Intervenciones terapéuticas: elaborar laborando

Cada generación o época requiere sus nuevos conceptos y propuestas prácticas, en virtud de sus características culturales en sentido amplio, y del desarrollo teórico-clínico más específico, conservando lo esencial del psicoanálisis. Nuevos conceptos como apego, mentalización, intersubjetividad, enactment, resiliencia aparecen en escenarios post freudianos. Hacemos dialogar estos conceptos con los de pulsión, compulsión a la repetición, acting, resistencia, además de transferencia y contra transferencia? Son en verdad conceptos nuevos o se trata de una terminología nueva para situaciones semejantes? En todo caso, independientemente de posiciones teóricas, surgen estos conceptos como meta teorías que esperan integrarse con los términos originales y más tradicionales [1]. El terapeuta psicoanalítico de cierta experiencia enfrenta actualmente una serie de cambios desde los tiempos de su formación inicial, hasta comunicarse hoy en día con sus pacientes o supervisar vía wattsapp y skype, y siendo confrontado con que su personalidad interviene sean cuales sean sus teorías y convicciones psicoanalíticas.

Hay diferenciación pero no alejamiento entre teoría y práctica con los nuevos conceptos, más aún cuando se integran aportes inter- y trans disciplinarios: observación de infantes, neurociencias, antropología.[2] Ya no se trata solamente de la polémica entre psicoanálisis y psicoterapia, tan intensa y hasta extensa. Con frecuencia, buscamos referencias de Freud como para calmarnos, como sucede en las obras de Psicoterapia Breve, como si buscáramos ser o pensar como él, perennizando ciertos aportes suyos hasta nuestros días, puesto que nuestros pacientes son distintos y el espíritu freudiano busca la revisión e investigación incesante. Lo esencial de la obra freudiana se mantiene pero hay muchas y variadas modificaciones teóricas y técnicas que se van dando en la actualidad, de modo que hay mayor complejización y enriquecimiento en el pensamiento y en la clínica de hoy. Podríamos referirnos a una transformacion del psicoanálisis, en pos de la intersubjetividad, lo que no significa desde luego un aligeramiento teórico ni clínico.[3]

Cuando se aprende a trabajar de un modo clásico, es difícil integrar algo distinto, pero esa elaboración tendrá que hacerse sobre la marcha, sobre el día a día, elaborar a la par que laborar, como titulamos estas líneas.

Hace varios años, acompaño en un grupo de supervisión a tres colegas [4] que suelen traer pacientes niños, adolescentes y adultos con diversa e intensa patología. Con frecuencia, reciben casos de pacientes escolares de cierta severidad, tanto en el orden de los trastornos alimenticios como de trastornos de conducta o depresiones mayores. Una terapeuta del grupo, médica de origen, se encarga con frecuencia de apoyar la labor con las pacientes y la relación con las madres, en términos de medicación y coordinación con la nutricionista. Muchas veces, el colegio forma parte activa en la alianza terapéutica, el contrato y el encuadre, casi asumiendo el rol de la madre o de los padres que, por diversas razones, no muestran una suficiente preocupación por la paciente adolescente. La ausencia de adultos confiables y responsables en la historia y en el presente de estos pacientes nos llama mucho la atención y nos conmueve. La intensidad de los sentimientos contratransferenciales, muchas veces compartidos por más de una persona en el grupo, devienen en verbalizar una fantasía contratrasferencial de adopción, asumiendo el grupo de que se requiere implementar diversas estrategias de soporte. Por ejemplo, una paciente presentó un ataque de pánico en el colegio, llaman a su madre y ésta llama a la terapeuta para que se reúna con su hija cuanto antes, sin poder ella misma salir de su trabajo y acercarse a la demanda de su hija. La terapeuta acude al llamado y recibe a la paciente ese mismo día.

La contención del grupo es fundamental, los encuentros semanales se suspendieron lo mínimo en las vacaciones de verano a diferencia de otros años, tal era la convocatoria que lograba suscitar una adolescente con trastorno alimenticio. Otra paciente, supuestamente fronteriza intelectualmente, complementa sus sesiones con un espacio de acompañamiento terapéutico [5]: se reúne con una estudiante de psicología que le enseña inglés, y con quien en realidad puede socializar y salir, como las demás jóvenes de su edad, pues la terapeuta y el grupo considera que las sesiones serán insuficientes para revertir su situación. Planteamos que una colega del grupo, evalúe a la paciente en términos intelectuales, con la expectativa de poderle mostrar a la madre que su hija tiene más recursos de lo que se supone, de modo que pueda ir saliendo de una especie de “closet narcisístico” en el que la madre la tiene encerrada. Naturalmente, la madre también requiere un espacio terapéutico para sí.

En palabras de Sonia Abadi, “Para Winnicott, el mantenimiento del encuadre va ligado a la idea de “adaptación activa”, encuadre estable pero no inmutable, vivo y cambiante según las necesidades del paciente. El encuadre cumplirá las funciones de holding, espacio transicional y garante de la continuidad existencial, permitiendo la regresión a la dependencia y la vivencia de no integración” [6] cuando este nivel de regresión es posible, agregamos.

Hace un tiempo escribí sobre una paciente que presentaba carencias tempranas y una ausencia de la madre en su rol, desde su nacimiento. Luego de varios años de psicoterapia psicoanalítica de tres sesiones semanales, cuando adolescente, la paciente ha retomado lapsos terapéuticos ante situaciones particularmente difíciles que se le han presentado. Actuamente, siendo ya madre ella misma, y criando a su hijo sin un padre cercano, asiste a otro período terapéutico y con frecuencia entra a la sesión mostrando su celular con algunas fotos o videos recientes de su niño. La terapeuta acepta, con gusto, ver estas imágenes, efectuando en su interior interpretaciones contenidas de cómo es convocada a jugar un rol de terapeuta-abuela. Alguna vez, el niño ya fue traído a la consulta para que sea conocido o re-conocido por la terapeuta.

Esta situación y las anteriores pueden entenderse como un acting, de la terapeuta incluso, o como un enactment, una puesta en escena de una carencia, una búsqueda de “cuidadores sustitutos”, desde la teoría del apego. Lo interesante o discutible es la respuesta de la terapeuta viendo sus fotos y videos. Al verbalizar con la paciente esta escena con la terapeuta tipo abuela de su niño, la paciente asocia y agrega quejas respecto a la indiferencia de su madre tanto con los hijos como ahora con los nietos, aunque ya no le sorprende, dice.

A propósito de estos nuevos conceptos teórico-técnicos, vamos a detenernos brevemente en esta oportunidad en el concepto de enactment y en el concepto de mentalización y la relación entre ambos en el espacio de supervisión.

A es una paciente limítrofe, funcional diríamos, hija de una madre psicótica y un padre adicto, que tiene un hijo diagnosticado luego con un trastorno del espectro autista, en terapia, y que consulta porque quiere prescindir de medicación para embarazarse nuevamente. Su esposo está de acuerdo, ambos quieren formar una familia, con mucho esfuerzo y entrega. Con frecuencia, la terapeuta se pregunta ella misma y con la paciente, de quién se ha sostenido ésta de pequeña, tal es el escenario que recuerda en su niñez, con una ausencia de adultos disponibles, viviendo en un ambiente doméstico caótico. El concepto de trauma acumulativo[7] por un lado y el de resiliencia por el otro nos acompañan cuando vemos cómo A señala qué importante es la relación con los padres cuando se es niña, y cómo ella requiere apoyo, actualmente, en su tarea de madre. La paciente paulatinamente va desarrollando procesos de mentalización[8] referidos a sí misma y a la precariedad emocional de sus padres. Algunas veces escribe, vía mail o wattsapp, cómo se siente o qué incidente ha sucedido en su familia o aún con su madre psicótica. Ante unas respuestas muy breves de parte de la terapeuta, vía texto, apuntando a poder hablar de lo sucedido en la próxima sesión, la paciente aclara que ella no espera tanto una respuesta; lo que ella requiere es saber que la terapeuta “la va a leer”, a partir de lo cual se calma. Otra vez, nos enfrentamos con el cuestionamiento y la distinción entre el acting y el enactment.

 “Winnicott sostiene que en cada paciente se debe evaluar cuidadosamente cuándo el analista debe trabajar interpretando el conflicto inconsciente y cuándo lo hará satisfaciendo una necesidad del self a través de una adaptación activa del encuadre.” (Abadi, 2012:12) “Y si esto es válido en cualquier análisis, se vuelve indispensable en el trabajo con lo traumático, -como la paciente citada-. Winnicott sostiene que el trauma no sólo aparece en forma de repetición, sino también como amenaza de derrumbe proyectada en el futuro” –recordemos que la paciente está abocada y preocupada en construir su nueva familia- … al decir de Sonia Abadi en el Prólogo del libro Formas de interpretar, publicación que integra diversos artículos de autores italianos. (Abadi, 2012:13)

La autora alude a la imgen del “horse whisperer” para referirse al arte del terapeuta que ensambla y amolda su ser total, mente, cuerpo, psique, al que en ese momento ocupa el lugar de paciente, y desde ahí, “intentar simbolizar, transformar un acontecimiento, que sólo puede ser padecido, en una experiencia que pueda ser pensada e historizada.” (Abadi, 2012:11) A este proceso que discurre entre paciente y terapeuta, ¿podríamos llamarlo posteriormente mentalización? ¿Se trata de un concepto o práctica diferente, o sólo un nombre nuevo relativo al de elaboración, por ejemplo?

Uno de estos autores italianos Vincenzo Bonaminio señala: “Nuevas “prescripciones” reingresan por la ventana del consultorio analítico, luego de que las prescripciones de presunta objetividad, como por ejemplo, la neutralidad, la abstinencia, etc., fueran invitadas a salir por la puerta, ni siquiera muy cortesmente.” (Bonaminio, 2006:53)

Como diría Coderch, “Todo cambio psíquico procede de la interacción. … Las palabras son actos. El modelo interpretación-insight es muy limitado. Cada interpretación es un acto de relación. Y la más interesante es la interacción implícita. Si la mente se ha estructurado a través de la relación sujeto-medio, sólo puede ser modificada a través de la interacción.” (Coderch, 2012:16, 17)

Tal es la fuerza de la interacción que desde la teoría de la intersubjetividad, “Stolorow y Atwood (2004) … ponen especial énfasis en señalar que la resistencia del paciente está siempre suscitada por la percepción de cualidades o actividades del analista que, en sí mismas, conducen al temor, por parte del paciente, de la posible repetición de un trauma infantil.” (Coderch, 2012:30)

Volviendo al concepto de "enactment", ¿se trata de un concepto muy reciente? Enrique Moreno (2000) señala: “Desde que la idea aparece, tal vez consignada por primera vez, en el trabajo de J. Sandler, de 1976 “Contratransferencia y respuesta de rol” [9], para caracterizar cómo el paciente “arrastra” al analista a conductas que le permiten al primero actualizar una cierta relación de objeto, se empieza a considerar al enactment como un hecho inevitable en el trabajo clínico. La idea propuesta por Sandler era que si el analista respondía espontáneamente, su respuesta al rol propuesto por el paciente era lo que permitía ver y comprender aquello que éste desplegaba como forma de vínculo en la situación analítica. Sandler proponía, dice Moreno (2000), que respondamos al rol que el paciente induce y luego veamos de qué se trata todo esto. Por supuesto, manteniendo lo más posible la neutralidad analítica, agrega.

Respecto a la neutralidad, Paolo Fabozzi (2006:55) cita a “Paula Heimann, quien … estaba comprensiblemente irritada cada vez que este concepto de la “neutralidad” era evocado en sus aspectos de supuesta “equidistancia”, “objetividad”, de supuesta remisión a una “no-participación” por parte del analista. Emblemático desde este punto de vista es su ensayo acerca de “La necesidad del analista de ser neutral con el paciente”, de 1978, del que extraigo la siguiente afirmación:

“La definición más breve y más intensa de Freud acerca del objetivo del análisis afirma que éste consiste en recrear la capacidad del paciente de gozar y de trabajar. Sin embargo, este objetivo no puede alcanzarse si nosotros los analistas somos poco naturales, si nos ahorramos nuestros sentimientos (por ejemplo, nuestra contratransferencia) o pretendemos ser neutrales. En mi opinión, no hay mucha diferencia entre el analista neutral y el analista neutro”. (1978:388)”

Norberto Marucco, prologando la obra de Stefano Bolognini, Pasajes Secretos (2011), afirma, “Frente a cierta “aparente asepsia” del analista “espejo” que se enfrentaría solipsísticamente a lo intrapsíquico del paciente, aquí se propone el riesgo y la incomodidad de asumir el encuentro con lo intrapsíquico de cada uno”. (2011:8)

En ocasiones, señala Moreno (2000), se sostiene que “la actuación de la escena tuvo mayor eficacia técnica que cualquier interpretación”, no obstante -al menos para nosotros- sí tenemos que interpretarlo o mentalizarlo, aunque sea a posteriori, y esa es una de las funciones del grupo de supervisión: acoger, acompañar, contener si se quiere, elaborar, promover mentalización en la pareja terapéutica.

En 1999 se organizó un panel titulado “El concepto de enactment. ¿Progreso o moda actual?”[10], reseñado por Moreno (2000). En él, los autores participantes consideraban que “Esta pregunta alcanza especial importancia en los tiempos de hoy, con el advenimiento de la ola de “intersubjetividad” que invade al análisis.” Cada uno de los panelistas vio el enactment como un fenómeno por completo inevitable, ninguno de ellos habló peyorativamente de él, y todos lo consideraron como una consecuencia de la intersubjetividad, que es un componente esencial del trabajo en psicoanálisis.

En el pasado, el enactment era pensado en términos de una sola persona que ponía en acción eventos o experiencias de su pasado que no podían ser recordados en forma consciente. Memoria en acción. Visto así, el término era usado casi como sinónimo de repetición, -y acting diríamos-. Hoy, el concepto está más ligado a lo intersubjetivo, y la definición se amplía. Sería una interacción simbólica entre los dos. El enactment comparte jerarquía con los sueños, los recuerdos, las asociaciones, etc. y difiere de las otras producciones del proceso clínico en que incluye como ninguna la contribución del inconsciente del analista, y esto lo hace más difícil.

Un enactment es de valor en un análisis cuando se llega a su comprensión, pero esta comprensión sólo aparece cuando el paciente o el analista se preguntan (uno u otro) acerca de lo que cada uno ha hecho. Aquí, diríamos, entra la supervisión, que la podríamos definir como el espacio donde el terapeuta dialoga con un colega sobre la forma en que piensa y siente a su  paciente,sobre la forma en que a su vez se piensa y siente él mismo respecto a su paciente y lo que ocurre entre ambos, intentando entender lo verbal y lo no verbal de esta mutua relación, integrándose enactment, mentalización y supervisión.

¿Por qué desde el trabajo de Sandler de 1976, sobre “Respuesta de rol”,  que sin duda abrió el tema, el enactment ha estado ausente o poco desarrollado? Esta ausencia tiene origen, en mi opinión, continuando la reseña de Moreno, en una mitología del psicoanálisis, que consiste en la idea de que si el analista tiene reacciones hacia sus pacientes, es por que no está bien, o completamente analizado él mismo. Esto ha llevado a que los analistas se avergonzaran de sus reacciones espontáneas frente a los pacientes, y tambien a que con no poca frecuencia, colocaran esta vergüenza en los pacientes a los que estaban analizando, declarándolos a veces inanalizables.

Rothstein, como parte de panel, señala que el problema histórico está en que en la teoría clásica, desde Freud, el pensamiento en general ha estado sobrevalorado y la acción ha sido vista desde la teoría topográfica como un sustituto de recordar, pensar o analizar, y considerada  como más “primitiva” que el pensamiento, y como una resistencia al análisis y a la asociación libre. Por lo tanto, las conductas de acción, (acting out o in), tenían implicaciones peyorativas. 

Por su parte, Leo Rangell, en la misma ocasión, considera que en esta escena cambiante de los últimos años, paradigmas centrales para el psicoanálisis se ven desplazados por nuevos. Por ejemplo: verdad histórica por verdad narrativa, resolución del pasado por el aquí y ahora, la transferencia del paciente se equipara a la motivación del analista para descifrarla, la contratransferencia es un elemento mayor de observación que la propia neurosis de transferencia, los roles de ambos se hacen indistinguibles, y se mira con igual atención los conflictos de uno y otro. Detrás del  concepto de enactment hay, para él, una falsa dicotomía entre pensar y actuar, cuando ambos procesos  son parte de la comunicación entre paciente y analista, Finalmente, el enactment adquiere todo su valor en el proceso, sólo cuando está acompañado de palabras. 

Por último, Moreno cita a Christopher Bollas quien destaca  ciertos elementos inconscientes que no pueden ser recordados en forma cognitiva, sino solamente en forma existencial (lo que él llama “lo sabido no pensado”), y que deberían entrar en el proceso analítico. ¿Podría ser el enactment un instrumento de acceso y comprensión para ellos?

Bollas (2009) se refiere a los usos expresivos de la contratransferencia, “que el analista se considere en una sesión como el otro paciente” (2009:243) “Aquello que el analista, sienta, imagine y piense entre sí mientras está con el paciente puede consistir, en cada momento, en un elemento específico de la vida psíquica del paciente, identificada por vía proyectiva. No obstante, prefiero usar el concepto de externalización de Giovacchini (1979) para designar la creación de un ambiente total donde paciente y analista desarrollan una “vida” juntos. Los analizandos crean ambientes. Cada ambiente es idiomático y, en consecuencia, único. El analista es invitado a desempeñar diversas y cambiantes reresentaciones de objeto dentro de ese ambiente… El estado contratransferencial más común consiste en un no-saber-pero-vivenciar.” (2009:244)

Para concluir, podríamos preguntarnos entonces si el concepto de enactment no se limita a una puesta en escena en la realidad externa de la sesión, desplegándose fundamentalmente desde lo interno del terapeuta, requiriendo cautela, análisis personal, autoanálisis y supervisión para implementarlo.

Bibliografía

Bollas, Christopher (2009). La sombra del objeto. Psicoanálisis de lo sabido no pensado. Bs. As.: Amorrortu

Bolognini, Stefano (2011). Pasajes secretos. Teoría y técnica de la relación interpsíquica. Bs. As.: Lumen

Coderch, Joan (2012). Realidad, Interacción y Cambio Psíquico. La práctica de lasicoterapia relacional. Madrid: Ágora

Fabozzi, Paolo (2006) comp. Formas del Interpretar.Bs. As.: Lumen

Moreno, Enrique (2000). A propósito del concepto de enactment. En Aperturas Psicoanalíticas. http://www.aperturas.org/articulos.php?id=0000111&a=A-proposito-del-concepto-de-enactment (Recuperado 01/05/2015)

Serrano de Dreifuss, Olinda (2013). Las “malas palabras” en psicoanálisis. En Transiciones N 18. Lima: Asociación Peruana de Psicoterapia Psicoanalítica de Niños y Adolescentes

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[1] Serrano de Dreifuss, Olinda (2013)

[2] “Cada cultura crea el psicoanálisis que necesita. El psicoanálisis no puede ser una ciencia empírico-natural.” (Coderch, 2012:125)

[3] En el prólogo de su último libro, Coderch es considerado como “la evolución de un autor muy representativo de la capacidad de transformacion que está demostrando el psicoanálisis en las últimas décadas.”  Así, su primera obra Psiquiatría Dinámica (1975) inició un recorrido que llegó a La práctica de la psicoterapia relacional. El modelo interactivo en el campo del psicoanálisis (2010), pasando por La interpretación en psicoanálisis (1995) y La relación paciente-terapeuta (2001), entre otras obras. (Coderch, 2012:13)

[4] Karina Otoya, Rosa Morón y María Luisa Rosazza

[5] Extendiendo el psicoanálisis: acompañamiento terapéutico en la ciudad, el cuerpo y posibilidades Marcelo Lubisco Leães – CEPdePA, trabajo ganador del concurso de FLAPPSIP 2013

[6] Fabozzi Paolo, 2006:12

[7] “Stolorow y Atwood (2004) … incluyen tanto los acontecimientos traumáticos aparatosos y claros como los más sutiles, por ejemplo, los traumas acumulativos que tienen lugar de forma continuada a lo largo de la niñez, y que, la mayoría de las veces, provienen de una patología del carácter específica de los padres, los cuales utilizan al niño de forma narcisista en lugar de brindar reconocimiento y aceptación.” (Coderch Joan, 2012:304)

[8] “Según Allen, Fonagy y Bateman (2008), la mentalización es la capacidad de pensar en los propios estados mentales y sentimientos, y de dar sentido a las acciones de uno mismo y de otros en base a estados mentales intencionales, tales como deseos, ansiedades, temores y creencias.” (Coderch, 2012:308)

[9] Intern. Rev. Psychoanalysis 3:43-47

[10] Publicado por el Journal Of Clinical Psychoanalysis Vol. 8 Nº  1

VIII CONGRESO LATINOAMERICANO DE PSICOANÁLISIS FLAPPSIP:

CLÍNICA PSICOANALÍTICA EN EL SIGLO XXI. DESAFÍOS A LA ESCUCHA

Lima, mayo 2015 

Una experiencia de supervisión grupal en procesos terapéuticos de tiempo abreviado (II)

COMENTARIOS DE LOS TERAPEUTAS

LINDA CALMET

Experiencia con la Psicoterapia Breve
Linda Calmet Bruhn
Diciembre 2008

1. Logros alcanzados en la paciente:

La paciente, mujer de 34 años, viene aquejada de ansiedad generalizada que le inhibe y hasta impide mantener vínculos interpersonales duraderos y satisfactorios, sin que le aparezcan síntomas tanto neurofisiológicos (como sudoración, palpitaciones, falta de aire, enrojecimiento de la cara, trastornos en la alimentación y el sueño, dolor en las articulaciones, entre otros) como psicológicos (baja autoestima, sensación de ser rechazada y desvalorizada por los demás).

A lo largo de las 10 sesiones programadas, se van desplegando aspectos de la historia personal que vamos entrecruzando, asociando con sus quejas. En primer lugar, como foco principal, aparece la relación conflictiva con la madre. La paciente misma va asociando su terrible temor tanto a involucrarse y luego despegarse de los demás, como resultado de la falta total de aseguramiento de sentimientos de cariño y valía de sus padres hacia ella. La constante desvalorización y sensación de no ser nada para ellos o al menos nada bueno, la acompaña desde siempre. Sobretodo desde que sale del colegio y debe buscar un trabajo para autosostenerse y valerse por si misma. Es allí cuando aparecen los primeros síntomas de ansiedad por no sentir soportes internos por vínculos primarios insuficientes, que no le han permitido construirse un self más autónomo e integrado.

El vínculo terapéutico se orientó para que vaya encontrando recursos propios no en base a las expectativas de los demás sino de ella misma. Había un deseo fuerte en ella de ir “rompiendo las cadenas” de la desvalorización y la dependencia afectiva parental, sobretodo la relación indiferenciada con su madre y se aprecia al final cambios en ese sentido. Presenta mayor tolerancia a “mostrarse” y aceptarse tal cual ella es, en diferentes ámbitos, disminución de la somatización, también una mayor diferenciación entre los modelos ideales con respecto a la realidad, entre otros logros.

Siento que de esta experiencia ha salido fortalecida, pero aún falta mucho camino por recorrer para conocer su mundo interno, que ella misma manifestó, buscará más adelante.

2. Mi evaluación al final de la primera experiencia con la Psicoterapia breve ha sido muy favorable. Las dudas acerca de mi capacitación en cuanto a la técnica y los alcances de esta nueva modalidad de psicoterapia, me hicieron aceptar el desafío con cierta reticencia. Sobretodo por lo cercano de culminar con la formación de psicoterapia psicoanalítica, donde al menos yo no había tenido mayor contacto con ella. Además reñía con la convicción mía como psicoterapeuta de buscar logros estructurales y duraderos en los pacientes, como únicos logros válidos o valiosos.

Me faltó capacitación previa con el grupo para ventilar estas dudas y culpas internas con el método con el cual me identificaba y sentía como único e incuestionable hasta ese momento.

Algunas reflexiones de la experiencia:

- Que la Psicoterapia Breve es una técnica más, en si válida para cierto tipo de paciente con cierta configuración de la personalidad, que no busca ahondar demasiado en el fondo del inconciente y busca más a un otro que le sirva de guía contenedor para comprender y resolver conflictos más de la superficie, en un encuadre más concreto y por tanto, más contenedor, que además sirva como una primera aproximación hacia un trabajo que propone adentrarse más en su mundo interno. En algunos casos, el temor o el desconocimiento, los lleva a abandonarlo sin siquiera atreverse a enfrentarlo.

- La PB se planteó como propuesta y solución para la alta incidencia de abandonos en los procesos planteados como abiertos, dentro del Programa de Proyección del CPPL, me llevó a plantear si no había que plantearse una modificación en la técnica y la postura del terapeuta, más que pensar en una falla en la psicoterapia abierta en sí.

- La necesidad de una sólida formación teórica y técnica en psicoterapia, junto con supervisiones grupales de cada sesión, debido a la gran demanda de “aprovechar” cada sesión y sacar del breve proceso, el mayor provecho de asociaciones e insights de los contenidos inconcientes que subyacen a los síntomas que trae el paciente.

- La supervisión grupal de cada sesión permite no sólo ayudar a conocer los contenidos inconcientes que provienen no sólo del paciente, sino también del terapeuta, lo transferencial y lo contratransferencial. La contratransferencia fue señalada en el grupo como un elemento fundamental para el mejor manejo de las sesiones y la comprensión y seguimiento del caso en sí.

- El aspecto del tiempo limitado resulta siendo en sí un elemento terapéutico, en cuanto aprendemos a tolerar y aceptar la finitud y la concretad también de las relaciones humanas.

- Finalmente, el éxito o fracaso de una psicoterapia es algo que no se puede manualizar. Depende de cada uno de los integrantes de la pareja analítica, lo que cada uno trae y cómo impacta en el otro lo del otro, como en todo vínculo entre dos personas.

Hay encuentros humanos que resultan terapéuticos a veces en situaciones que no se comprenden del todo, y es algo del azar que está presente siempre en toda actividad humana.

Agradezco al grupo y especialmente a Olinda por esta enriquecedora experiencia.
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DELICIA FERRANDO

Psicoterapia Breve

1.- La paciente llegó por una depresión antigua (por la que recibió ayuda psicológica y psiquiátrica desde los 10 años), pero exacerbada al iniciar la terapia por la renuncia hacía tres meses a su trabajo después de 5 años de actividad lo que la llevó a quedarse en casa como no lo había hecho antes. No tenía dinero y prácticamente había dejado de estudiar. Tiene una relación simbiótica y complicada con la madre, se lleva mal con el padre que es alcohólico (aunque la paciente refirió al inicio que hace 10 años que no bebe) y tenía una relación “nada seria” por decisión de él con quien fue su primer enamorado con el que volvió después de 4 años de ruptura. No podía separarse de él no obstante que él sacaba provecho económico de ella y salía con otras chicas aunque ella no quería ver esto último.

Después de las primeras sesiones en la que aparecieron distintos “focos”, la paciente priorizó y se instaló en la terapia en la elaboración del vínculo con su madre, quien parece comandar sus actos. Su vida gira en torno a complacerla y a que ella se sienta bien, que no sufra “porque tantas cosas ha hecho por ellas”. Al quedarse en casa asume el rol de mamá. Simultáneamente empieza a “darse cuenta” de lo que ocurre al interior de la casa. Por ejemplo que su papá no ha dejado el alcohol y que la relación entre sus padres es conflictiva, su papá se va y regresa cíclicamente, su mamá acepta a su papá pero lo critica, se victimiza. También “descubre” que sus dos hermanas no “sufren” como ella por los problemas de la casa y que continúa con su pareja por temor a quedarse sola. Siente que está obligada a mantener el equilibrio doméstico alzándose como la “voz de la familia”, la que tiene que resolver todos los problemas, además, de todos.

A lo largo de las 10 sesiones, interrumpidas varias veces por dificultades económicas, por influencia de amigos que veían en la psicoterapia algo reñido con la voluntad de Dios, y por tener ocupaciones domésticas destinadas a diferentes miembros del grupo familiar, ella fue tomando conciencia que no puede con todo, que está abarcando más de lo que le corresponde e incipientemente comienza a poner límites. Entiende que su papá es una persona enferma que necesita ayuda y ella lo lleva a un hospital e intenta internarlo, recibe con tolerancia las críticas o comentarios de su madre, delega algunas responsabilidades en sus hermanas, ha regresado al instituto matriculándose en todos los cursos del ciclo, se queda a las clases y no está pensando en regresar para servir el almuerzo a su mamá, su sobrina, etc. Si le reclaman por eso, ella no duda en decir que estaba estudiando, que eso era lo que le correspondía hacer. Ha terminado con su enamorado y no se siente mal de estar sola en ese aspecto. Algo importante que la paciente registra es que su estreñimiento crónico (fue operada de obstrucción intestinal) cedió durante el proceso y que “aunque le parezca mentira va al baño casi todos los días”.

Al finalizar la terapia se paga algunos gastos elaborando alfajores, inclusive algunas sesiones fueron pagadas así. Tiene muchos deseos de continuar con la terapia. Después de tres semanas de terminado el proceso brece, llamó a decir que dos meses de espera es demasiado para ella. Se le pidió que fuera a su sesión de evaluación para, eventualmente, reiniciar.

2.- Asistí a todas las reuniones de capacitación previas a recibir pacientes, revisé varias veces el protocolo de historia clínica y lo tengo en mi memoria paso a paso; pensé que estaba capacitada; pero la capacitación va mucho más allá del conocimiento de la HC, comprende la combinación adecuada en dosis y contenido del relevamiento de la historia y la intervención terapéutica y eso es algo que me falta. Logré sólo parcialmente vincular, ligar la historia al foco; es decir a su conflicto actual, en parte porque tardé en darme cuenta cuál era éste y en parte también porque temía perder a la paciente y quería darle algo “más”, probablemente cosas que ella no demandaba. Tampoco trabajé mucho la transferencia porque estaba tomada por la contratrasferencia. Mi paciente me cayó bien desde un comienzo, me pareció que tenía capacidad analítica pese a que algunos de los miembros del grupo incluyendo a la supervisora no tenían mucha confianza en esto último y a veces su contratrasferencia era opuesta a la mía.

Viendo a mi paciente en retrospectiva me doy cuenta que pude haberla acompañado con más silencio y menos intervenciones quizás un poco persecutorias en algunas sesiones y que pretendían elaborar el foco. Lo pensaría un poco mejor, trataría más de sentir cómo resuena el material en mi que de entender… bajaría mi angustia (que era triple), me contentaría con hacer las cosas medianamente bien y no exitosas cien por ciento. En fin, no pretendería que estoy en una terapia abierta como a veces me pareció percibirme y que los logros tienen que ser modestos, puntuales y no estructurales, esto no es posible en el corto plazo. Queda un germen de cambio como en la paciente que en la última sesión dice que no puede estar en todas.

Me sentí presionada desde mí misma para retener a la paciente a toda costa, cumplir con la investigación y superar los dos fracasos previos, y presiento que esta presión tal vez fue proyectada a la supervisora bajo la forma de un reclamo por no haber acogido suficientemente esos fracasos para elaborarlos en grupo. Esas presiones y mis fantasmas de abandono y fracaso me hicieron ver aspectos metodológicos poco claros en la investigación que me confundieron en varios momentos del proceso hasta el final.

Para mi fue una experiencia notable de aprendizaje y de trabajo en grupo. Aprendí un montón de la supervisora y de mis colegas. Estoy muy contenta de haber formado parte del grupo de investigación y creo que la psicoterapia breve se impone como una forma de trabajo más acorde con las posibilidades actuales de la población.

Pienso que sería excelente una capacitación con material concreto que nos guíe cómo intervenir para no desviarnos de lo que es en sí una terapia breve. Me gustaría mucho poder fluir en la vinculación de la historia con los conflictos actuales del paciente.

Miraflores, diciembre de 2008
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MARÍA ELIZABETH SELEM

Mis aportes primeros. (Mª. Elizabeth Selem)

El proceso de la paciente

La paciente, que se presentó muy temerosa y como una persona débil, pronto pudo darse cuenta que mas bien estaba desvalorizada (por ella también). Al principio hizo alusión a una hermana que era alta y guapa, que tenía “buena presencia”. Ella no podía mirarse al espejo de la madre (con vínculos intricados, tanto, que le fue difícil explicar quién era su padre, como también saberlo yo). Necesitó mirarse en el espejo de la terapeuta, que le devolvió confianza en sí misma. A la tercera de las sesiones dijo que se aceptaba y se veía agradable, presentándose también con un nuevo peinado y actitud.

Buscó y logró entender por qué gastó tanto tiempo y dinero (el que obtuvo con sacrificio propio y de su marido) en construir físicamente un muro que rodeaba su casa. Hubo un momento en que descubrimos, ella y yo, que era el símbolo de la protección que se levantó ante las amenazas del abuso de otros para con ella, que podía ser extendido igualmente hacia sus hijos. (La paciente fue violada sexualmente hasta por seis veces, desde que fue niña de pocos años hasta cuando tuvo 18 años y estaba embarazada de su actual esposo).

Por otro lado, el padre al que ella reconocía como tal (no el biológico) fue por casi todo el tiempo del tratamiento presentado como un hombre casi ‘ejemplar’ (defendiéndose usaba los mecanismos de negación e idealización) hasta que en la última sesión pudo reconocer que era un hombre violento, castigador, no ‘tan buenito’. ¿Era ese, entonces, en ese momento, un tema a profundizar mucho más en un período más largo?, me pregunté.

La paciente logró en las ¿pocas? (o necesarias) sesiones “conocerse a sí misma” y lo hizo en el proceso de intercambio e introspección mirando y encontrándose en el otro y con el otro. Se fortaleció en su autoestima y se fortaleció para continuar adelante su relación con su esposo del que ella dijo en algún momento (quizá en la novena sesión) era “su vergüenza”, pues sus hijos (con algo más de 18 años) empezaron a irse de su casa en búsqueda de trabajo y nuevos rumbos. ¿Qué significaba este hombre en relación con el padre que la cuidó? ¿Por qué igualmente ella en algún momento manifestó querer ir a buscar a un antiguo enamorado, como queriendo sacar los pies del plato (= restos del goce con la madre, como diría Lacan)?

Mi experiencia (como terapeuta)

La experiencia ha sido positiva para mí. Desde el primer momento, la invitación a conformar un grupo para experimentar y aprender, despertó curiosidad y deseos de buena disposición para una nueva experiencia de tratamiento. De todas maneras, el estar ya en la clínica atendiendo a pacientes en psicoterapia sin límite de tiempo me hacía dudar un poco de la eficacia, pero no tanto como para impedirme comprometerme con ganas y entusiasmo. Y es que también había tenido una experiencia (sin pretenderlo) de atención por una sola vez a una persona que después de esa única ‘conversación’ sorpresivamente cambió su comportamiento y modo de ser. Eso me indicaba que podría ser posible trabajar, por lo menos algunos aspectos psicopatológicos como para que las personas atendidas logren continuar en la vida con menos peso, angustia y/o dolor.

La paciente con la que trabajé me cayó bien desde la entrevista. Quizá el que expresara que tenía ilusiones de futuro me indicó que algo había que apoyar, que había buena base a pesar de la timidez que era manifiesta. Sé que hubo empatía desde el primer momento y que hizo que yo, como terapeuta, también pudiera ‘recordar’ mis temores. Vi claro que era una mujer resiliente, que tenía recursos y que no quería quedarse atrapada en sus miedos y monstruos. Desde el primer momento expresó sus deseos (¿fantasías?) de alcanzar metas de corto, mediano y largo plazo, que iban desde querer tener una mejor “salud mental” hasta… poder administrar un hotel aliándose con varios de sus hermanos.

La narración de la construcción del muro que la paciente trajo a varias sesiones me tuvo expectante. Siempre me dejaba pensando en que pudiera ocurrir que la paciente se elaborara una pared de protección como para no hacer insights y se quedara en lo puramente racional y externo. El que llegara puntualmente a sus sesiones y haciendo alusión a lo tratado en días anteriores me indicaba que el asunto no quedaba constreñido al setting sino que la paciente seguía reflexionando durante un tiempo más largo.

En la última sesión que la paciente presenta claramente los rasgos de su padre autoritario dudé de si debía cortar de todas maneras y dejar sin profundizar ese tema y otros… Bueno, quedaban algunos interrogantes sobre todo para la terapeuta, pero aún así pareció que había que cerrar el ciclo de las sesiones que se pactaron desde el inicio con la paciente. No invité con fuerza sino que insinué continuar el tratamiento si fuera necesario. Hasta la fecha no ha habido ninguna solicitud en ese sentido… Sospecho, por eso que la atención fue ‘suficientemente buena’.

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ERNESTO SOUZA

Mis comentarios son los siguientes:

1. El proceso del paciente en psicoterapia breve:

Definitivamente, la paciente ha podido revisar una parte muy significativa de su pasado. Sin bien es cierto las sesiones giraron en torno a ciertos ejes traídos por la paciente a través de la historia, y que fue muy difícil para el terapeuta poder expandirlos más dado el corto tiempo, si creo que pudieron ser revisados a un nivel de por lo menos crear conciencia de los mismos, lo cual no estaba claro para la paciente al inicio de la terapia. Yo no me preocuparía en plantear como meta para la paciente un "cambio estructural". Creo que es imposible o muy difícil que esto ocurra durante las 10 sesiones. Sin embargo, habría que ver si ese cambio puede llegar a producirse después, ya que como sabemos, la incorporación del terapeuta y lo revisado produce cambios incluso una vez concluida "formalmente" las sesiones, ya que la elaboración toma un tiempo mucho más largo ¿Que obtuvo la paciente en concreto? Quizá algún tipo de renuncia respecto de una madre a la deseaba y que nunca pudo tener como hubiera querido; tener una padre menos idealizado; poder entablar vínculos con los hijos de su madre (medios hermanos) lo cual es reparatorio y con los cuales se pudo identificar en su pérdida respecto de la madre; poder escuchar (ojalá lo pueda elaborar) que su hija no existe para acompañarla y sostenerla, y que ella debe tener una vida propia e independiente. Sin embargo, el gran tema "la pérdida" respecto a sus modelos identificatorios parentales, el cual incluye a sus parejas, no sé que tanto fue elaborado, ya que en todo caso fue más que todo actuado.

2. El proceso de capacitación:

Yo me sentí como que estábamos preparados para correr maratones y nos dijeron que ahora había que correr los 100 metros planos. En mí, estuvo presente la angustia por el abandono del paciente. De alguna manera, pudo ser debido a una contraidentificación proyectiva, al hecho de no estar "preparados" o simplemente porque éramos parte de un proceso de investigación y debido a nuestro propio ideal del yo, simplemente no podíamos fallar y queríamos alcanzar lo imposible (transferencia indirecta del supervisor al terapeuta). Eso es algo que aún hay que aprender, y que creo nunca termina. Y para eso creo que tener claro el foco es fundamental. O quizá dos focos. Uno, el de fondo, sobre el cual recae toda la trama y problemática del paciente, y otro, el que es posible abordar y sembrar en él "las semillas" que si no germinan en las 10 sesiones, confiemos germinen después. Como lo señalé, creo que esto se aprende en la cancha. Quizá para la segunda parte, si sea necesario trabajar más la técnica. Pero no hay mejor manera de aprovechar la misma, cuando tuviste correr los 100 metros planos sin saber como. Quizá no hubiéramos escuchado (como creo que de hecho pasó) las recomendaciones previas de nuestra supervisora. Ahora si lo haríamos. Finalmente, y es algo que repito, yo sentí angustia y que como ya lo conversamos, en las tres últimas sesiones, la turbulencia aumentó aunque nunca en mi caso dejó de estar presente.

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CARMEN URIARTE

PSICOTERAPIA BREVE

CASO NELLY (“Es Tiempo de Cambiar”)

Psicoterapia breve es una forma de atender al paciente en un plazo limitado, acordado entre paciente y terapeuta y centrados en un foco, utilizando como herramienta principal el desarrollo de la historia de vida del paciente (modelo de Seguín).

Es de suponer que para nosotros, sicoterapeutas formados en El centro de Psicoterapia Psicoanalítica de Lima con un modelo de atención al paciente en plazos largos, prevalentemente indeterminados; esta forma de abordaje al paciente nos pudiera parecer “compactada” y generarnos ansiedad en el logro de los objetivos propuestos. Sin embargo la psicoterapia breve abre una posibilidad inmensa de alcances, cuando nos centramos en el foco y no lo olvidamos...ese es nuestro principal objetivo y podemos afirmar que, a partir del avance encaminado hacia ese objetivo o foco y finalmente el acercamiento hacia la resolución del mismo en el plazo establecido (10 a 12 sesiones), se generan una serie de cambios en el paciente, que le permite ampliar sus modos de respuesta y comportamientos ante circunstancias de vida que, anteriormente lo hacían responder repetitiva o neuróticamente y lo sumían en fracaso y sufrimiento.

El paciente se sorprende de su bienestar aun habiendo atravesado circunstancias adversas y difíciles en compañía del terapeuta que participa más activamente, como era nuestro trabajo durante la psicoterapia breve, (obviamente un tanto diferente y opuesto a la neutralidad y abstinencia del trabajo psicoanalítico).

Estamos haciendo psicoanálisis también, pues cambiamos estructuras y esquemas rígidos de comportamientos (tendientes a la repetición debido al acostumbramiento y a la pronta respuesta), pero localizada, digamos mejor, focalizadamente y no en forma masiva, que toma más tiempo por la profundidad, la búsqueda de la regresión y la interpretación transferencial y contratranferencial.

Aquí en la psicoterapia breve, habrá una simultaneidad de todos estos conocimientos, más pronta, quizás una mixtura de varios con un objetivo a alcanzar o resolver o por lo menos objetivarlo y no que se mantenga en la oscuridad del inconsciente; este acercamiento al foco predeterminado, tiene el poder de ejercer cambios también simultáneos o en cadena en el paciente, flexibilizándolo, refrescándolo ante el cambio que se produce en él mismo viendo que puede lograr objetivos saludables y beneficiosos también con otras respuestas; por lo tanto haciéndolo crecer humanamente y con más libertad.

En el caso de Nelly, mi joven paciente de 26 años, bachiller en Ingeniería Forestal, toda su vida parecía oscurecida por sus circunstancias de hogar, de relaciones amorosas insatisfactorias, un único hermano metido en drogas y un trabajo que no le agradaba porque no era de su campo profesional, “sino lo único que había conseguido”.

Ella misma parecía una chica con expresión apenada, oscurecida, con ansiedad de perder al enamorado que la postergaba y le era infiel, pero al que se había ligado de manera adherida, pues esa era la forma como sentía cierta seguridad de amor y soporte emocional, aun a costa de las infidelidades y del maltrato de él.

Siendo una persona inteligente y responsable, había sentido desde pequeña que la mayor atención se había volcado sobre el hermano, sobreprotegiéndolo y brindándole mayor atención por su condición de “asmático”. Nelly buscaba reconocimiento por la vía de estar cerca de alguien en cualquier circunstancia, sin valorarse ni entender el respeto que se merecía, pues no había sido esa, precisamente la actitud de acercamiento de sus padres hacia ella y buscaba en las parejas que tenía compañía pero no lograba ser reconocida, valorada ni respetada por ellos. Cosa parecida sucedía en los trabajos que conseguía, donde siempre la colocaban en actividades por debajo de sus capacidades.

Fue necesaria una sólida contención terapéutica, una identificación empática con sus problemas, mucho afecto e intervenciones de soporte y esclarecimiento; un reconocimiento y elevación de sus capacidades, miradas desde fuera, sustentadas en la objetividad de un ser humano (el terapeuta) que la veía realistamente y sin la contaminación del entorno familiar sufriente.

Nelly pudo tolerar sin desbordarse ni hundirse en un hoyo depresivo la ruptura definitiva con su enamorado, quien la manipulaba y de quien ella suponía estar muy enamorada, a pesar de sus constantes infidelidades. Por otro lado también los padres de Nelly, prácticamente propiciaron la reclusión en prisión de su hijo, quien comercializaba droga. Esta situación no sólo ayudó a la comprensión de que era necesario el castigo y el límite a su comportamiento sino que los preparó para la futura rehabilitación de él y para una posición más firme de toda la familia frente al abuso que este hermano cometía con todos ellos. Finalmente fue despedida de su trabajo intempestivamente y cuando sobrevino el dolor y la angustia ante la pérdida, acompañada, sostenida y esclarecida en terapia recordó que ella nunca había estado a gusto con ese trabajo. Se repuso entonces y consiguió trabajar en una ONG que la recibió en muy buenas condiciones y para trabajar en su profesión (ingeniero forestal) y le permitió un horario para dedicarse a la obtención de su título profesional.

Así llegamos a la décima sesión; la terapia breve no fue violenta ni escasa, ni sin cercanía afectiva, ni sin tranferencia ni contratransferencia.

Nelly se conectó con su deseo, pudo hacer el viraje oportunamente, aceptarse y aceptar los cambios, valorarse y reconocerse para que los demás la vieran y reconocieran en justa medida. Por eso Nelly me dijo al irse, refiriéndose a un tema musical de su gusto “It’s time to change” y así he querido recordarla...afirmando que gracias a su sensibilidad y al contacto humano, breve, suficiente y amoroso ella reconoció que era “su tiempo de cambiar”

En este caso, la interpretación completa, profunda y conmovedora sólo se instaló al despedirnos.

Gracias a nuestra Supervisora Olinda Dreifuss por sus enseñanzas.

Carmen Uriarte
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Bibliografía:

Fiorini, H. Teoría y técnica de psicoterapias. Bs. As. Ed. Nueva Visión
Jiménez, J. P. (1995) El psicoanálisis en la construcción de una psicoterapia como tecnología apropiada. En Defey D. y cols Psicoterapia Focal. Montevideo, Ed. Roca Viva
Kesselman, H. Psicoterapia Breve. Bs. As. Ed. Kargieman
Serrano de Dreifuss, O. (2001) Psicoterapia Breve a partir de la Historia Clínica, Ed. Socosami, Lima

Una experiencia de supervisión grupal en procesos terapéuticos de tiempo abreviado (I)

Olinda Serrano de Dreifuss y cols.

Presentamos una experiencia grupal, clínica y formativa, en la que terapeutas egresados de la Escuela del Centro de Psicoterapia Psicoanalítica de Lima (CPPL) participan en una investigación sobre procesos terapéuticos abreviados, vale decir, de naturaleza psicoanalítica.

Encontramos que en el Departamento de Proyección Social la mayoría de pacientes asisten en promedio 8 a 10 sesiones, como sucede en otras instituciones similares (Jiménez, 1995). Esta situación deviene en una considerable frustración tanto para los terapeutas en formación como para los egresados, en tanto unos y otos plantean a sus pacientes procesos de tiempo abierto, con expectativas de un proceso de larga duración. Más aún formándose como terapeutas psicoanalíticos.

Los pacientes que acuden al Servicio presentan características demográficas, sociales y económicas que no los dispone fácilmente a asumir un proceso de tiempo abierto, lo cual se manifiesta en las frecuentes interrupciones y deserciones. En el ámbito clínico, los pacientes consultan por trastornos situacionales y por condiciones neuróticas así como por lo que podríamos llamar “patología mayor”, patología de déficit, patología del acto o patología del vacío.
Ante esta situación, la Institución encuentra una doble demanda: la de los pacientes que requieren ser atendidos aún cuando no estén dispuestos o les sea posible asistir a un tratamiento tradicional y prolongado, y la de los terapeutas que requieren responder a esta demanda con posibilidades de intervención y atención de manera abreviada y focal, y no sólo de un modo clásico. (Serrano de Dreifuss, 2001)

En la experiencia que deseamos compartir se cuenta con un grupo formado por 6 terapeutas, recientemente egresados de la Formación Regular de la Escuela del CPPL, que participa voluntariamente en esta investigación. La supervisión semanal cumple una doble función: la tarea clínica propiamente dicha y la docente, en el sentido de formar, o capacitar si se quiere, a los participantes en esta modalidad de trabajo terapéutico.

La propuesta de trabajo, al menos teóricamente, se basa en llevar a cabo la Historia Clínica del paciente, orientados con el protocolo propuesto por C. A. Seguín, vale decir, una exploración de la historia del paciente que abarca diferentes áreas y secuencias temporales como la historia de los padres y sus respectivas familias, la niñez, la vida sexual y las relaciones afectivas y de pareja, la escolaridad, los estudios posteriores si los hubiere y el aspecto laboral; asimismo, otros temas como los cambios de residencia y migraciones, accidentes y enfermedades, hábitos y consumos, y finalmente aspectos como filosofía de vida, expectativas y sueños son también de importancia. El marco teórico de fondo en esta propuesta tiene la riqueza del psicoanálisis.

Cada terapeuta recibió un paciente al que atendió en un proceso de 10 sesiones, en una frecuencia semanal. Las sesiones fueron reconstruidas por el terapeuta y trabajadas por el grupo y la supervisora. Al inicio del proceso y luego de un tiempo posterior a la finalización, una terapeuta colaboradora del estudio entrevistó al paciente a fin de evaluar la evolución del proceso, sin asistir ni participar a las supervisiones semanales.

En la práctica, dos aspectos llaman la atención: la contratransferencia cargada de angustia por trabajar en un proceso de tiempo limitado, y la dificultad en los terapeutas para trabajar con la Historia Clínica. La finalización ha sido otro elemento muy significativo tanto para el paciente como para el terapeuta y el grupo.

A lo largo de esta experiencia, el grupo se ha cohesionado y ha alcanzado un grado de motivación y compromiso tal que se plantea continuar estudiando, supervisando e investigando en Psicoterapia Breve en general y en este diseño en particular, como lo detallaremos luego.

En sucesivas sesiones de elaboración de la experiencia, el grupo aborda diferentes cuestiones relativas al trabajo terapéutico que coinciden con temas planteados por diversos autores; sin embargo, cabe acotar que no se trata de una aproximación teórica a estos temas sino una reflexión a partir de una práctica llevada a cabo con intensidad y compromiso. Este aspecto nos parece fundamental en la formación clínica de todo terapeuta psicoanalítico, más aún cuando efectúa una labor de investigación en una institución.

Los tópicos de análisis y elaboración planteados por el grupo fueron:

- El psicoanálisis y el entorno social de los pacientes: El grupo considera que la propuesta de esta forma de abordaje es interesante, útil para nuestra realidad, puesto que se encuentran reparos de pacientes -e incluso terapeutas- al psicoanálisis clásico: el tiempo extenso y con él también el aspecto económico. Tal vez esta situación nos lleva a reformular la psicoterapia en general, plantea el grupo, “¿por qué el paciente se quiere ir, porque encontró, o no, lo que buscaba?”

- Efectividad terapéutica: Surgen preguntas, inquietudes, reflexiones: ¿qué influye en los logros? En este sentido, es importante la opinión del grupo –y no sólo de la evaluadora y supervisora- respecto a la evaluación del proceso y su posible efectividad. Los cambios se producen por el diseño, o por qué otras variables. Se podría incluir también un auto reporte desde el paciente, como sucede en otras investigaciones.

- La contratransferencia: Encontramos angustia, duda, incertidumbre no sólo respecto a los logros sino también en cuanto al proceso y sus vicisitudes. Esta angustia no es semejante en todos los miembros del grupo; ¿tiene que ver con el paciente, con la contratransferencia o con el diseño y la experiencia nueva? El grupo se siente evaluado, así también lo puede experimentar la supervisora en relación con su función, con el diseño mismo y con la validez de un proceso terapéutico breve que se considera psicoanalítico.

- Diseño terapéutico y especificidad de la pareja terapéutica: Hay que observar lo particular de ese paciente y ese terapeuta. “Manualizar” una terapia es muy relativo, aún cuando algunos investigadores lo proponen. Si bien el marco teórico es común, cada experiencia es tan distinta.

- Formación y capacitación: Algunos terapeutas consideran que fueron insuficientemente capacitados en el diseño propuesto, lo cual puede incluir la proyección de las angustias respecto a la tarea en un reclamo a una mayor preparación para ella.

- La terminación y el seguimiento: Cuando el paciente se va se siente la pérdida; en psicoterapia breve esto es como “adelantado” y muy intenso, “como un duelo desde el arranque”, como una transferencia desde el terapeuta. Este sentimiento de pérdida –dice el grupo elaborando su experiencia- suscita mayor angustia, más aún porque el terapeuta puede sentir que necesita un tiempo para “abrirse” al paciente. Además, la pérdida se produce, en ocasiones, en contra de la voluntad del paciente. ¿Cómo varía la situación cuando el paciente puede, o desea, seguir y tiene que terminar? Esta forma de trabajo es muy distinta o incluso contraproducente respecto de la experiencia analítica personal del terapeuta, y de lo que clásicamente aprende. Para un terapeuta, lo distintivo es el manejo del duelo o la terminación.

Finalmente, se considera que: la experiencia misma consiste en el manejo de la angustia del terapeuta, o en cuánto se puede confiar en la posibilidad de trabajar con tiempos y objetivos limitados, y la función del grupo implica dar un espacio de elaboración a estas incertidumbres, respecto de las cuales no hay “manual” alguno.

Así, el grupo plantea: “¿cuál es la demanda y cuáles las posibilidades?” Hay que buscar alternativas intermedias, como la Psicoterapia Breve y Focal. No se alcanzan logros como en el psicoanálisis clásico pero sí se pueden lograr cambios importantes, más aún con “contratos escalonados”.

Se buscan posturas conciliatorias. La psicoterapia breve tiene su forma de procedimiento pero también se va modificando (flexibilidad) en función de los diversos contextos. No es una terapia alternativa de rápida o simple implementación; requiere, además del análisis personal y la formación tradicional, supervisión rigurosa.

Se señala que hay pacientes del Departamento de Proyección Social que también van años a terapia -aunque son los menos-, como también hay gente de dinero que no va mucho tiempo a terapia. El factor económico es una variable de peso, a considerar, pero no exclusivamente determinante ni excluyente. Otra cuestión que se plantea es “¿Cómo hacer para que el paciente no se vaya, ser más activo?” Los terapeutas señalaban: hay que ser más sistemáticos para ver a un paciente en un proceso breve o en una sesión, como en las campañas de salud mental de amplia convocatoria y asistencia masiva que el CPPL realiza periódicamente.

Es importante ver qué tipo de pacientes atender, evaluar por ejemplo los problemas de apego, pues en estos casos se necesita más tiempo. Pacientes edípicos se benefician, como es de suponer, más que los pre-edípicos en psicoterapia breve. Ello nos lleva a considerar entonces los criterios para la derivación.

Hay que retomar, recordar, precisar que el diseño consiste en una Psicoterapia Breve a partir de la Historia Clínica. La capacitación requiere conocer y familiarizarse con la Historia Clínica (protocolo), cómo tomarla y no abandonarla. Contener y elaborar la ansiedad y la contratransferencia que surge a partir de la pregunta: “¿qué hago con este paciente en 10 sesiones?” Es necesario precisar más qué hay que lograr o qué se puede lograr (Kesselman, 1972).

Tal vez lo que se le propone al paciente es un acompañamiento, un espacio en el que puede surgir el deseo de seguir. El grupo considera que en el proceso influye el vínculo, la técnica, la intensidad de la transferencia, incluida la ansiedad que hemos mencionado. El insight, para algunos, surge en las tres últimas sesiones.

Para los terapeutas, se trata de una experiencia nueva, dado que “no tenemos formación suficiente en psicoterapia breve”. Hemos aprendido “en el terreno”, como “aprender haciendo”. Una terapeuta considera que se sentiría profesionalmente más segura ante una nueva experiencia semejante, vale decir, atender a un paciente con un número limitado de sesiones y de un modo focal. El grupo recoge esta sugerencia y propone a la supervisora una continuidad en el trabajo, vale decir, recibir nuevos pacientes, supervisarlos en un ánimo de investigación y de formación especializada que la Institución puede reconocer.

Es interesante agregar que el grupo sugiere tomar uno de los casos tratados y revisarlo más (es decir, revisar las reconstrucciones escritas de las sesiones), “como una disección”, a fin de implementar una mayor observación en diversos aspectos del proceso, lo cual se llevó a cabo como nueva tarea en el grupo, a modo de bisagra entre los primeros pacientes recibidos y los siguientes. De este modo, se produce una especie de re-contrato en el grupo, pues éste fue convocado para que cada terapeuta atienda a un paciente y luego el grupo propone continuar tanto por el lado clínico, supervisando nuevos pacientes, como por lado teórico, planteando una motivación por una mayor formación y capacitación. Decíamos –con cierto humor- que el grupo se resistía a la terminación y se proponía continuar.

La psicoterapia breve surge, entonces, a partir de que los pacientes se van a las 8 ó 10 sesiones, como una apertura a investigaciones que implementen diseños abreviados. En la formación misma, la inclusión en este año del seminario de Investigación en Psicoterapia Psicoanalítica propicia una actitud propia del espíritu freudiano del término, buscando dar cabida y sistematizar diversas experiencias con su debido estudio y análisis. (Fiorini, 1993)

Presentado en:

V CONGRESO FLAPPSIP - V CONGRESO AUDEPP
“CONTEXTOS INESTABLES, SUJETOS VULNERABLES: PERSPECTIVAS PSICOANALÍTICAS”
MONTEVIDEO, MAYO 2009

Una mirada a la Psicoterapia Psicoanalítica desde el contexto actual

Actualmente, y a futuro, desde una mirada personal, a partir de mi propia selección de temas y autores, y de lo que mi experiencia en la clínica y la docencia me reporta, concibo una psicoterapia psicoanalítica que conlleva las siguientes características:

- La polémica al interior del grupo psicoanalítico, y desde fuera de él, en torno al status científico del psicoanálisis se mantiene aún vigente (Wallerstein, 2000), con un énfasis variable. La condición de una “ciencia hermenéutica” de singulares características define al psicoanálisis. A la vez, su condición de “oficio artesanal” y de arte se integra y enriquece la búsqueda de la verdad a través del dispositivo analítico.

- La pluralidad en psicoanálisis (Bernardi, 2001), las controversias y la contrastación de teorías permite el avance de la disciplina frente a la diversidad de opiniones. De base, se plantea que las ideas psicoanalíticas, además de unos acuerdos fundamentales mas no fundamentalistas, cambian a través del tiempo. (op. cit. p. 54). Para estas controversias se requieren procedimientos que permitan discutir acerca de los procedimientos, valga la redundancia. Estas discusiones presentan dificultades en tanto ponen en juego distintas concepciones acerca del psicoanálisis (p. 70) y la ubicación de cada quien al respecto.

- La dimensión social del psicoanálisis se refiere no sólo a una lectura del entorno sino al compromiso de atención, preventiva y terapéutica, a una población cuantitativamente mayor (Freud, 1919), y con criterios de indicación más allá de la neurosis y más acorde a las así llamadas “nuevas patologías” (como las adicciones, los trastornos psicosomáticos, las experiencias de abandono y violencia de diversa índole, entre otras). Algunos autores se refieren actualmente a un “psicoanálisis de frontera” aludiendo a estas situaciones límite, verdaderamente desafiante a los modelos teórico-técnicos tradicionales tanto en contextos institucionales como privados.

- Afrontamos la siguiente paradoja: el psicoanálisis puede entenderse como un método de investigación pero la investigación puede estar limitada en psicoanálisis. Es decir, además de que el psicoanálisis es un método de investigación de la mente humana, y la sesión lo es a través del análisis y la interpretación como una hipótesis, testeada in situ y posteriormente sometida a cierta verificación en el mismo contexto y en la supervisión, la investigación a nivel de casuística tiene un lugar de importancia y no siempre se la lleva a cabo con una concepción a nivel de salud mental de una población. (Jiménez, 1995) Actualmente, aún se mantienen confusiones y resistencias respecto a la investigación más allá del caso único, como si ello fuera incompatible con el psicoanálisis. Una ciencia o disciplina no puede prescindir de una mirada amplia, de una investigación sistemática y de un cotejo riguroso de sus hipótesis y modos de procedimiento, en nuestro caso, dentro y fuera de la sesión.

- Una creciente relación de complementariedad con las neurociencias. Hace ya varios años, una exalumna nuestra, médico de origen, me mostraba una investigación en la cual se planteaba que la medicación potenciaba su efecto cuando se la acompañaba de psicoterapia. La polémica entre miradas de comprensión, diagnósticos y terapéuticas psicológicas y psiquiátricas cae en franco desuso, dando paso a una creciente integración entre una y otra forma de aproximación a la mente humana. En el último Congreso Peruano de Psicoanálisis (Morales, 2008) pudimos escuchar explicaciones a partir de las funciones límbicas respecto al amor, por ejemplo. Releer a Freud desde el Proyecto, por ejemplo, y acercarlo a los descubrimientos más recientes, interesa cada vez más a la mayoría de nuestros colegas.

- La psicoterapia psicoanalítica se despliega en la intersubjetividad. El modelo freudiano entendido por muchos como una psicología unipersonal (Modell, 1984) da paso a una psicología bi-personal, intersubjetiva, relacional, en la cual ambos miembros de la pareja terapéutica están convocados en un encuentro que afecta a ambos (Coderch, 2001). Ya desde el concepto de “campo” acuñado por los Baranger (1993) se plantea que el par transferencia-contratransferencia puede ser insuficiente para dar cuenta, en alguna medida de lo que sucede entre ambas personas que “simplemente hablan”. Incluso, actualmente llega a plantearse la transferencia como respuesta a la contratransferencia del terapeuta, a su vez propiciada en parte por el paciente. De esta manera, el terapeuta y su persona, y no sólo su interpretación están cada vez más convocados en la psicoterapia psicoanalítica. La concepción de objeto se complementa con la de sujeto en un encuentro y experiencia terapéutica.

- La propuesta de Mariam Alizade (2002) de incorporar lo positivo en Psicoanálisis como “el rescate del potencial subyacente en un funcionamiento mental perturbado” (op. cit. p. 16) aporta una nueva perspectiva a la relación terapéutica, no sólo en cuanto a la comprensión del paciente sino especialmente en cuanto a la técnica y la intervención. Conceptos como atemporalidad del inconsciente pero no atemporalidad de las teorías, la salud de transferencia y no sólo la neurosis de transferencia, la compulsión a la repetición a la luz de la pulsión de vida, y el valor terapéutico de los intercambios intersubjetivos deseantes como un accionar transformador buscan un estatus metapsicológico y un alcance técnico en un contexto intersubjetivo.

- Actualmente persiste aún una actitud de resistencia en un número considerable de terapeutas y psicoanalistas respecto a los procesos abreviados y a lo que, incluso Jiménez (1995) planteó como “tecnología apropiada”, integrada con la investigación. La idea de trabajar en base a objetivos, en función de la demanda del paciente, y la evaluación del logro terapéutico despierta para muchos aún el temor de un alejamiento del psicoanálisis hacia paradigmas cognitivos, si no hacia una praxis que sustituye el análisis del síntoma “que ha de hablar”, acallándolo y propiciando una adaptación al sistema.

- Las escenas y sus correspondientes narrativas no aparecen sólo en el discurso del paciente sino en la reedición que se crea –y no sólo se repite en el sentido tradicional- en el vínculo terapéutico y en el espacio de supervisión. (Serrano de Dreifuss, 2001) Discurso que deviene en central a partir de la palabra-experiencia, como Freud decía ante la pregunta “¿Qué hacen juntos? Simplemente hablan”, para entender, y a manera de pretexto también para estar juntos, como diría Jiménez (2000).

- Antiguos dilemas, y con ellos sus correspondientes polémicas, como aquélla de si el terapeuta cura por lo que dice o por lo que es, si el proceso es expresivo o de apoyo, analítico o terapéutico, si se busca el insight y el cambio estructural o si se logran cambios sin insight y sólo modificaciones del yo, (lo cual también podría ser un cambio estructural), si sólo la técnica standard es la técnica psicoanalítica… se reformulan en busca de centrarse más en la experiencia entre las díadas paciente-terapeuta. Por ejemplo, Luborsky (1984) plantea que es el paciente quien define lo que es apoyo en función de lo que es vivido como beneficioso para él…, en este sentido, también una interpretación puede ser una intervención de apoyo.

- Dentro de la relación terapéutica que consideramos intersubjetiva, diversas investigaciones respecto a logros y procesos terapéuticos señalan actualmente que el acento está dado no en los criterios de indicación desde el paciente sino en la persona del terapeuta y en los acuerdos que entre ambos miembros del proceso pueden alcanzar. El concepto de alianza terapéutica se ubica así en un lugar prioritario, independientemente de la modalidad del proceso, vale decir, un proceso de largo aliento o uno “abreviado” en el tiempo y/o sus objetivos. La autenticidad y la espontaneidad del terapeuta, lejos de la sumisión a una técnica standard (Jiménez, 2000) y monocorde (Bleichmar, 1997), en armonía a un minucioso estudio metapsicológico y psicopatológico, son factores cruciales en un proceso.

- De aquí se desprende que la formación del terapeuta, en tanto la implementación de sus recursos personales para establecer un vínculo terapéutico, adquiere una dimensión mucho más allá, o más acá –como se prefiera- de un aprendizaje teórico de la técnica pues, como algunos autores, plantean la posición teórica del terapeuta influye en su contratransferencia, no a la inversa. La formación del terapeuta es objeto de preocupación no sólo a nivel de formación en una Escuela como la nuestra en el Centro de Psicoterapia Psicoanalítica de Lima, sino también en áreas de atención a los pacientes privados o en una institución. En este sentido, el proceso analítico extenso e intenso, de alta frecuencia y compromiso, ha de fluir acorde a la idoneidad del candidato o formando. La supervisión es reconocida como un espacio de entrenamiento de primer orden; se constituye en un espacio propicio a la escenificación y despliegue de aspectos de lo que ocurre entre paciente y terapeuta.

- La necesidad de cuidado del terapeuta a todo nivel, desde el formando hasta el terapeuta de mayor experiencia, requiere ser reconocida y llevada a la práctica, no sólo desde una reflexión y elaboración personal sino a nivel de colegas comprometidos consigo mismos y con su estrecha labor con sus pacientes. Instituciones de formación y práctica clínica requieren ofrecer espacios que propicien asumir los roles y tareas con suficiente responsabilidad. Los seminarios de formación contínua y los espacios de supervisión se constituyen en espacios complementarios al re-análisis propuesto por Freud (Freud, 1937).

- Dos investigadores españoles en Psicoterapia Psicoanalítica Poch y Avila (1998) incluyen en su obra lo que ellos llaman un “Estudio Predicativo: el Informe Norcross” (a partir de encuestas a 75 expertos). En éste se señala que “se hace necesario identificar aquellas técnicas que puedan garantizar 1) el desarrollo de un cuerpo de investigación clínico y empírico de alta solidez, 2) la inclusión en los programas de salud mental públicos y privados de tales técnicas y 3) el desarrollo de programas de formación de psicoterapeutas con unos baremos de exigencia proporcionales a la confianza que la comunidad deposita en ellos (op. cit. p. 271) El Informe Norcross y colab. (1992) hace hincapié en la importancia y muy probable auge de las técnicas centradas en el presente, poniéndose de relieve la centralidad de la relación terapéutica… Que el terapeuta pueda manifestarse como un personaje real, que hace evidente y comunica su compromiso, cuidado, interés, respeto y preocupación humana por el paciente, lejos de ser un obstáculo para el desarrollo del proceso lo favorece, según lo evidencia la investigación empírica de la que se dispone… el éxito terapéutico correlaciona positiva y significativamente con el establecimiento temprano de una “buena alianza terapéutica” (p. 274-6).

- En otras palabras, lo que permite al psicoanálisis estar vivo es tanto su práctica clásica y tradicional, como la adaptabilidad a diversas patologías y diversos contextos, debidamente investigados y supervisados.

Bibliografía:

Alizade M., (2002) Lo positivo en psicoanálisis Bs. As., Ed. Lumen.
Bernardi R. (2001) La necesidad de las controversias en psicoanálisis en Psicoanálisis, focos y aperturas. Montevideo, Ed. Psicolibros.
Bleichmar H. (1997) Avances en psicoterapia psicoanalítica, Ed. Paidós.
Bolonini S. (2002) La empatía psicoanalítica Bs. As., Ed. Lumen.
Coderch J. (2001) La relación paciente-terapeuta, Barcelona, Ed. Paidós.
Jiménez J. P. (1995) El psicoanálisis en la construcción de una tecnología apropiada en Psicoterapia Focal, Montevideo, Ed. Roca Viva.
Freud S. (1937) Análisis terminable e interminable, Bs. As., Ed. Amorrortu.
Klimovsky G (2004) Epistemología y psicoanálisis, Ed. Biebel.
Luborsky, L. Principles of psychoanayitic psychotherapy. New York, Basic Books.
Modell A. (1984) El psicoanálisis en un contexto nuevo Bs. As. Ed. Amorrortu.
Poch J. y Ávila A. (1998) Investigación en psicoterapia psicoanalítica Barcelona, Ed. Paidós.
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Wallerstein R. (1997) Psicoanálisis y ciencia (1997) Bs. As. Ed. Dunken.

Presentado en:

V CONGRESO FLAPPSIP - V CONGRESO AUDEPP
“CONTEXTOS INESTABLES, SUJETOS VULNERABLES:
PERSPECTIVAS PSICOANALÍTICAS”

MONTEVIDEO, MAYO 2009