Cada generación o época requiere sus nuevos conceptos
y propuestas prácticas, en virtud de sus características culturales en sentido
amplio, y del desarrollo teórico-clínico más específico, conservando lo
esencial del psicoanálisis. Nuevos conceptos como apego, mentalización,
intersubjetividad, enactment,
resiliencia aparecen en escenarios post freudianos. Hacemos dialogar estos
conceptos con los de pulsión, compulsión a la repetición, acting, resistencia, además de transferencia y contra
transferencia? Son en verdad conceptos nuevos o se trata de una terminología
nueva para situaciones semejantes? En todo caso, independientemente de posiciones
teóricas, surgen estos conceptos como meta teorías que esperan integrarse con
los términos originales y más tradicionales [1]. El
terapeuta psicoanalítico de cierta experiencia enfrenta actualmente una serie
de cambios desde los tiempos de su formación inicial, hasta comunicarse hoy en
día con sus pacientes o supervisar vía wattsapp y skype, y siendo confrontado
con que su personalidad interviene sean cuales sean sus teorías y convicciones
psicoanalíticas.
Hay diferenciación pero no alejamiento entre teoría y
práctica con los nuevos conceptos, más aún cuando se integran aportes inter- y
trans disciplinarios: observación de infantes, neurociencias, antropología.[2] Ya
no se trata solamente de la polémica entre psicoanálisis y psicoterapia, tan
intensa y hasta extensa. Con frecuencia, buscamos referencias de Freud como
para calmarnos, como sucede en las obras de Psicoterapia Breve, como si
buscáramos ser o pensar como él, perennizando ciertos aportes suyos hasta
nuestros días, puesto que nuestros pacientes son distintos y el espíritu
freudiano busca la revisión e investigación incesante. Lo esencial de la obra
freudiana se mantiene pero hay muchas y variadas modificaciones teóricas y
técnicas que se van dando en la actualidad, de modo que hay mayor
complejización y enriquecimiento en el pensamiento y en la clínica de hoy. Podríamos
referirnos a una transformacion del psicoanálisis, en pos de la
intersubjetividad, lo que no significa desde luego un aligeramiento teórico ni
clínico.[3]
Cuando se aprende a trabajar de un modo clásico, es
difícil integrar algo distinto, pero esa elaboración tendrá que hacerse sobre
la marcha, sobre el día a día, elaborar a la par que laborar, como titulamos
estas líneas.
Hace varios años, acompaño en un grupo de supervisión
a tres colegas [4]
que suelen traer pacientes niños, adolescentes y adultos con diversa e intensa
patología. Con frecuencia, reciben casos de pacientes escolares de cierta
severidad, tanto en el orden de los trastornos alimenticios como de trastornos
de conducta o depresiones mayores. Una terapeuta del grupo, médica de origen,
se encarga con frecuencia de apoyar la labor con las pacientes y la relación
con las madres, en términos de medicación y coordinación con la nutricionista.
Muchas veces, el colegio forma parte activa en la alianza terapéutica, el
contrato y el encuadre, casi asumiendo el rol de la madre o de los padres que,
por diversas razones, no muestran una suficiente preocupación por la paciente
adolescente. La ausencia de adultos confiables y responsables en la historia y
en el presente de estos pacientes nos llama mucho la atención y nos conmueve.
La intensidad de los sentimientos contratransferenciales, muchas veces
compartidos por más de una persona en el grupo, devienen en verbalizar una
fantasía contratrasferencial de adopción, asumiendo el grupo de que se requiere
implementar diversas estrategias de soporte. Por ejemplo, una paciente presentó
un ataque de pánico en el colegio, llaman a su madre y ésta llama a la
terapeuta para que se reúna con su hija cuanto antes, sin poder ella misma
salir de su trabajo y acercarse a la demanda de su hija. La terapeuta acude al
llamado y recibe a la paciente ese mismo día.
La contención del grupo es fundamental, los encuentros
semanales se suspendieron lo mínimo en las vacaciones de verano a diferencia de
otros años, tal era la convocatoria que lograba suscitar una adolescente con
trastorno alimenticio. Otra paciente, supuestamente fronteriza
intelectualmente, complementa sus sesiones con un espacio de acompañamiento terapéutico
[5]:
se reúne con una estudiante de psicología que le enseña inglés, y con quien en
realidad puede socializar y salir, como las demás jóvenes de su edad, pues la
terapeuta y el grupo considera que las sesiones serán insuficientes para
revertir su situación. Planteamos que una colega del grupo, evalúe a la
paciente en términos intelectuales, con la expectativa de poderle mostrar a la
madre que su hija tiene más recursos de lo que se supone, de modo que pueda ir
saliendo de una especie de “closet narcisístico” en el que la madre la tiene
encerrada. Naturalmente, la madre también requiere un espacio terapéutico para
sí.
En palabras de Sonia Abadi, “Para Winnicott, el
mantenimiento del encuadre va ligado a la idea de “adaptación activa”, encuadre
estable pero no inmutable, vivo y cambiante según las necesidades del paciente.
El encuadre cumplirá las funciones de holding, espacio transicional y garante
de la continuidad existencial, permitiendo la regresión a la dependencia y la
vivencia de no integración” [6] cuando
este nivel de regresión es posible, agregamos.
Hace un tiempo escribí sobre una paciente que
presentaba carencias tempranas y una ausencia de la madre en su rol, desde su
nacimiento. Luego de varios años de psicoterapia psicoanalítica de tres
sesiones semanales, cuando adolescente, la paciente ha retomado lapsos
terapéuticos ante situaciones particularmente difíciles que se le han
presentado. Actuamente, siendo ya madre ella misma, y criando a su hijo sin un
padre cercano, asiste a otro período terapéutico y con frecuencia entra a la
sesión mostrando su celular con algunas fotos o videos recientes de su niño. La
terapeuta acepta, con gusto, ver estas imágenes, efectuando en su interior interpretaciones contenidas de cómo es
convocada a jugar un rol de terapeuta-abuela. Alguna vez, el niño ya fue traído
a la consulta para que sea conocido o re-conocido por la terapeuta.
Esta situación y las anteriores pueden entenderse como
un acting, de la terapeuta incluso, o
como un enactment, una puesta en
escena de una carencia, una búsqueda de “cuidadores sustitutos”, desde la
teoría del apego. Lo interesante o discutible es la respuesta de la terapeuta
viendo sus fotos y videos. Al verbalizar con la paciente esta escena con la
terapeuta tipo abuela de su niño, la paciente asocia y agrega quejas respecto a
la indiferencia de su madre tanto con los hijos como ahora con los nietos,
aunque ya no le sorprende, dice.
A propósito de estos nuevos conceptos teórico-técnicos,
vamos a detenernos brevemente en esta oportunidad en el concepto de enactment y en el concepto de mentalización
y la relación entre ambos en el espacio de supervisión.
A es una paciente limítrofe, funcional diríamos, hija
de una madre psicótica y un padre adicto, que tiene un hijo diagnosticado luego
con un trastorno del espectro autista, en terapia, y que consulta porque quiere
prescindir de medicación para embarazarse nuevamente. Su esposo está de
acuerdo, ambos quieren formar una familia, con mucho esfuerzo y entrega. Con
frecuencia, la terapeuta se pregunta ella misma y con la paciente, de quién se
ha sostenido ésta de pequeña, tal es el escenario que recuerda en su niñez, con
una ausencia de adultos disponibles, viviendo en un ambiente doméstico caótico.
El concepto de trauma acumulativo[7]
por un lado y el de resiliencia por el otro nos acompañan cuando vemos cómo A
señala qué importante es la relación con los padres cuando se es niña, y cómo
ella requiere apoyo, actualmente, en su tarea de madre. La paciente
paulatinamente va desarrollando procesos de mentalización[8] referidos
a sí misma y a la precariedad emocional de sus padres. Algunas veces escribe,
vía mail o wattsapp, cómo se siente o qué incidente ha sucedido en su familia o
aún con su madre psicótica. Ante unas respuestas muy breves de parte de la
terapeuta, vía texto, apuntando a poder hablar de lo sucedido en la próxima
sesión, la paciente aclara que ella no espera tanto una respuesta; lo que ella
requiere es saber que la terapeuta “la va a leer”, a partir de lo cual se calma.
Otra vez, nos enfrentamos con el cuestionamiento y la distinción entre el acting y el enactment.
“Winnicott
sostiene que en cada paciente se debe evaluar cuidadosamente cuándo el analista
debe trabajar interpretando el conflicto inconsciente y cuándo lo hará
satisfaciendo una necesidad del self a través de una adaptación activa del
encuadre.” (Abadi, 2012:12) “Y si esto es válido en cualquier análisis, se
vuelve indispensable en el trabajo con lo traumático, -como la paciente citada-.
Winnicott sostiene que el trauma no sólo aparece en forma de repetición, sino
también como amenaza de derrumbe proyectada en el futuro” –recordemos que la
paciente está abocada y preocupada en construir su nueva familia- … al decir de
Sonia Abadi en el Prólogo del libro Formas de interpretar, publicación que
integra diversos artículos de autores italianos. (Abadi, 2012:13)
La autora alude a la imgen del “horse whisperer” para
referirse al arte del terapeuta que ensambla y amolda su ser total, mente,
cuerpo, psique, al que en ese momento ocupa el lugar de paciente, y desde ahí,
“intentar simbolizar, transformar un acontecimiento, que sólo puede ser
padecido, en una experiencia que pueda ser pensada e historizada.” (Abadi,
2012:11) A este proceso que discurre entre paciente y terapeuta, ¿podríamos
llamarlo posteriormente mentalización? ¿Se trata de un concepto o práctica diferente,
o sólo un nombre nuevo relativo al de elaboración, por ejemplo?
Uno de estos autores italianos Vincenzo Bonaminio
señala: “Nuevas “prescripciones” reingresan por la ventana del consultorio
analítico, luego de que las prescripciones de presunta objetividad, como por
ejemplo, la neutralidad, la abstinencia, etc., fueran invitadas a salir por la
puerta, ni siquiera muy cortesmente.” (Bonaminio, 2006:53)
Como diría Coderch, “Todo cambio psíquico procede de
la interacción. … Las palabras son actos. El modelo interpretación-insight es
muy limitado. Cada interpretación es un acto de relación. Y la más interesante
es la interacción implícita. Si la mente se ha estructurado a través de la relación
sujeto-medio, sólo puede ser modificada a través de la interacción.” (Coderch,
2012:16, 17)
Tal es la fuerza de la interacción que desde la teoría
de la intersubjetividad, “Stolorow y Atwood (2004) … ponen especial énfasis en
señalar que la resistencia del paciente está siempre suscitada por la
percepción de cualidades o actividades del analista que, en sí mismas, conducen
al temor, por parte del paciente, de la posible repetición de un trauma
infantil.” (Coderch, 2012:30)
Volviendo al concepto de "enactment", ¿se trata de un
concepto muy reciente? Enrique Moreno (2000)
señala: “Desde que la
idea aparece, tal vez consignada por primera vez, en el trabajo de J. Sandler, de 1976 “Contratransferencia y respuesta de rol” [9],
para caracterizar cómo el paciente “arrastra” al analista a conductas que le
permiten al primero actualizar una cierta relación de objeto, se empieza a
considerar al enactment como un hecho
inevitable en el trabajo clínico. La idea propuesta por Sandler era que si el
analista respondía espontáneamente, su respuesta al rol propuesto por el
paciente era lo que permitía ver y comprender aquello que éste desplegaba como
forma de vínculo en la situación analítica. Sandler proponía, dice Moreno
(2000), que respondamos al rol que el paciente induce y luego veamos de qué se
trata todo esto. Por supuesto, manteniendo lo más posible la neutralidad
analítica, agrega.
Respecto
a la neutralidad, Paolo Fabozzi (2006:55) cita a “Paula Heimann, quien … estaba
comprensiblemente irritada cada vez que este concepto de la “neutralidad” era
evocado en sus aspectos de supuesta “equidistancia”, “objetividad”, de supuesta
remisión a una “no-participación” por parte del analista. Emblemático desde
este punto de vista es su ensayo acerca de “La necesidad del analista de ser
neutral con el paciente”, de 1978, del que extraigo la siguiente afirmación:
“La
definición más breve y más intensa de Freud acerca del objetivo del análisis
afirma que éste consiste en recrear la capacidad del paciente de gozar y de
trabajar. Sin embargo, este objetivo no puede alcanzarse si nosotros los
analistas somos poco naturales, si nos ahorramos nuestros sentimientos (por
ejemplo, nuestra contratransferencia) o pretendemos ser neutrales. En mi
opinión, no hay mucha diferencia entre el analista neutral y el analista
neutro”. (1978:388)”
Norberto Marucco,
prologando la obra de Stefano Bolognini, Pasajes Secretos (2011), afirma, “Frente
a cierta “aparente asepsia” del analista “espejo” que se enfrentaría solipsísticamente
a lo intrapsíquico del paciente, aquí se propone el riesgo y la incomodidad de
asumir el encuentro con lo intrapsíquico de cada uno”. (2011:8)
En ocasiones, señala
Moreno (2000), se sostiene que “la actuación de la escena tuvo mayor eficacia
técnica que cualquier interpretación”, no obstante -al menos para nosotros- sí
tenemos que interpretarlo o mentalizarlo, aunque sea a posteriori, y esa es una de las funciones del grupo de supervisión:
acoger, acompañar, contener si se quiere, elaborar, promover mentalización en
la pareja terapéutica.
En 1999 se organizó un
panel titulado “El concepto de enactment.
¿Progreso o moda actual?”[10], reseñado
por Moreno (2000). En él, los autores participantes consideraban que “Esta
pregunta alcanza especial importancia en los tiempos de hoy, con el
advenimiento de la ola de “intersubjetividad” que invade al análisis.” Cada uno
de los panelistas vio el enactment
como un fenómeno por completo inevitable, ninguno de ellos habló
peyorativamente de él, y todos lo consideraron como una consecuencia de la
intersubjetividad, que es un componente esencial del trabajo en psicoanálisis.
En el pasado, el enactment era pensado en términos de una
sola persona que ponía en acción eventos o experiencias de su pasado que no
podían ser recordados en forma consciente. Memoria en acción. Visto así, el
término era usado casi como sinónimo de repetición, -y acting diríamos-. Hoy, el concepto está más ligado a lo
intersubjetivo, y la definición se amplía. Sería una interacción simbólica
entre los dos. El enactment comparte
jerarquía con los sueños, los recuerdos, las asociaciones, etc. y difiere de
las otras producciones del proceso clínico en que incluye como ninguna la
contribución del inconsciente del analista, y esto lo hace más difícil.
Un enactment es de valor en un análisis cuando se llega a su
comprensión, pero esta comprensión sólo aparece cuando el paciente o el analista
se preguntan (uno u otro) acerca de lo que cada uno ha hecho. Aquí,
diríamos, entra la supervisión, que la podríamos definir como el espacio donde
el terapeuta dialoga con un colega sobre la forma en que piensa y siente a su paciente,sobre la forma en que a su vez se
piensa y siente él mismo respecto a su paciente y lo que ocurre entre ambos,
intentando entender lo verbal y lo no verbal de esta mutua relación,
integrándose enactment, mentalización
y supervisión.
¿Por qué desde el
trabajo de Sandler de 1976, sobre “Respuesta de rol”, que sin duda
abrió el tema, el enactment ha estado
ausente o poco desarrollado? Esta ausencia tiene origen, en mi opinión, continuando
la reseña de Moreno, en una mitología del psicoanálisis, que consiste en la
idea de que si el analista tiene reacciones hacia sus pacientes, es por que no
está bien, o completamente analizado él mismo. Esto ha llevado a que los
analistas se avergonzaran de sus reacciones espontáneas frente a los pacientes,
y tambien a que con no poca frecuencia, colocaran esta vergüenza en los
pacientes a los que estaban analizando, declarándolos a veces inanalizables.
Rothstein, como parte de
panel, señala que el problema histórico está en que en la teoría clásica, desde
Freud, el pensamiento en general ha estado sobrevalorado y la acción ha
sido vista desde la teoría topográfica como un sustituto de recordar,
pensar o analizar, y considerada como más “primitiva” que el pensamiento,
y como una resistencia al análisis y a la asociación libre. Por lo tanto, las
conductas de acción, (acting out o in), tenían implicaciones peyorativas.
Por su parte, Leo
Rangell, en la misma ocasión, considera que en esta escena cambiante de los
últimos años, paradigmas centrales para el psicoanálisis se ven desplazados por
nuevos. Por ejemplo: verdad histórica por verdad narrativa, resolución del
pasado por el aquí y ahora, la transferencia del paciente se equipara a la
motivación del analista para descifrarla, la contratransferencia es un elemento
mayor de observación que la propia neurosis de transferencia, los roles de
ambos se hacen indistinguibles, y se mira con igual atención los conflictos de uno
y otro. Detrás del concepto de enactment
hay, para él, una falsa dicotomía entre pensar y actuar, cuando ambos
procesos son parte de la comunicación entre paciente y analista,
Finalmente, el enactment adquiere
todo su valor en el proceso, sólo cuando está acompañado de palabras.
Por último, Moreno cita
a Christopher Bollas quien destaca ciertos elementos inconscientes que no
pueden ser recordados en forma cognitiva, sino solamente en forma existencial
(lo que él llama “lo sabido no pensado”), y que deberían entrar en el proceso
analítico. ¿Podría ser el enactment
un instrumento de acceso y comprensión para ellos?
Bollas (2009) se refiere
a los usos expresivos de la contratransferencia, “que el analista se considere
en una sesión como el otro paciente” (2009:243) “Aquello que el analista,
sienta, imagine y piense entre sí mientras está con el paciente puede
consistir, en cada momento, en un elemento específico de la vida psíquica del
paciente, identificada por vía proyectiva. No obstante, prefiero usar el
concepto de externalización de Giovacchini (1979) para designar la creación de un
ambiente total donde paciente y analista desarrollan una “vida” juntos. Los
analizandos crean ambientes. Cada ambiente es idiomático y, en consecuencia,
único. El analista es invitado a desempeñar diversas y cambiantes
reresentaciones de objeto dentro de ese ambiente… El estado
contratransferencial más común consiste en un no-saber-pero-vivenciar.” (2009:244)
Para concluir, podríamos preguntarnos entonces si el concepto de enactment no se limita a una puesta en
escena en la realidad externa de la sesión, desplegándose fundamentalmente
desde lo interno del terapeuta, requiriendo cautela, análisis personal,
autoanálisis y supervisión para implementarlo.
Bibliografía
Bollas, Christopher (2009). La sombra del objeto. Psicoanálisis de lo
sabido no pensado. Bs. As.: Amorrortu
Bolognini, Stefano (2011). Pasajes secretos. Teoría y técnica de la
relación interpsíquica. Bs. As.: Lumen
Coderch, Joan (2012). Realidad, Interacción y Cambio Psíquico. La
práctica de lasicoterapia relacional. Madrid: Ágora
Fabozzi, Paolo (2006) comp. Formas del Interpretar.Bs. As.: Lumen
Moreno, Enrique (2000). A propósito del concepto de enactment. En
Aperturas Psicoanalíticas. http://www.aperturas.org/articulos.php?id=0000111&a=A-proposito-del-concepto-de-enactment (Recuperado 01/05/2015)
Serrano de Dreifuss, Olinda (2013). Las “malas palabras” en psicoanálisis.
En Transiciones N 18. Lima: Asociación Peruana de Psicoterapia Psicoanalítica
de Niños y Adolescentes
[1] Serrano de Dreifuss, Olinda
(2013)
[2] “Cada cultura crea el
psicoanálisis que necesita. El psicoanálisis no puede ser una ciencia
empírico-natural.” (Coderch, 2012:125)
[3] En el prólogo de su último libro,
Coderch es considerado como “la evolución de un autor muy representativo de la
capacidad de transformacion que está demostrando el psicoanálisis en las
últimas décadas.” Así, su primera obra Psiquiatría Dinámica (1975) inició un
recorrido que llegó a La práctica de la
psicoterapia relacional. El modelo interactivo en el campo del psicoanálisis
(2010), pasando por La interpretación en
psicoanálisis (1995) y La relación
paciente-terapeuta (2001), entre otras obras. (Coderch, 2012:13)
[4] Karina Otoya, Rosa Morón y
María Luisa Rosazza
[5] Extendiendo el
psicoanálisis: acompañamiento terapéutico en la ciudad, el cuerpo y
posibilidades Marcelo Lubisco Leães – CEPdePA, trabajo
ganador del concurso de FLAPPSIP 2013
[6] Fabozzi Paolo, 2006:12
[7] “Stolorow y Atwood (2004) …
incluyen tanto los acontecimientos traumáticos aparatosos y claros como los más
sutiles, por ejemplo, los traumas acumulativos que tienen lugar de forma
continuada a lo largo de la niñez, y que, la mayoría de las veces, provienen de
una patología del carácter específica de los padres, los cuales utilizan al
niño de forma narcisista en lugar de brindar reconocimiento y aceptación.” (Coderch
Joan, 2012:304)
[8] “Según Allen, Fonagy y Bateman
(2008), la mentalización es la capacidad de pensar en los propios estados
mentales y sentimientos, y de dar sentido a las acciones de uno mismo y de
otros en base a estados mentales intencionales, tales como deseos, ansiedades,
temores y creencias.” (Coderch, 2012:308)
[9] Intern. Rev. Psychoanalysis 3:43-47
[10]
Publicado por el Journal Of Clinical Psychoanalysis Vol. 8 Nº 1
VIII CONGRESO LATINOAMERICANO DE PSICOANÁLISIS FLAPPSIP:
CLÍNICA PSICOANALÍTICA EN EL SIGLO XXI. DESAFÍOS A LA ESCUCHA
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