Una experiencia de supervisión grupal en procesos terapéuticos de tiempo abreviado (I)

Olinda Serrano de Dreifuss y cols.

Presentamos una experiencia grupal, clínica y formativa, en la que terapeutas egresados de la Escuela del Centro de Psicoterapia Psicoanalítica de Lima (CPPL) participan en una investigación sobre procesos terapéuticos abreviados, vale decir, de naturaleza psicoanalítica.

Encontramos que en el Departamento de Proyección Social la mayoría de pacientes asisten en promedio 8 a 10 sesiones, como sucede en otras instituciones similares (Jiménez, 1995). Esta situación deviene en una considerable frustración tanto para los terapeutas en formación como para los egresados, en tanto unos y otos plantean a sus pacientes procesos de tiempo abierto, con expectativas de un proceso de larga duración. Más aún formándose como terapeutas psicoanalíticos.

Los pacientes que acuden al Servicio presentan características demográficas, sociales y económicas que no los dispone fácilmente a asumir un proceso de tiempo abierto, lo cual se manifiesta en las frecuentes interrupciones y deserciones. En el ámbito clínico, los pacientes consultan por trastornos situacionales y por condiciones neuróticas así como por lo que podríamos llamar “patología mayor”, patología de déficit, patología del acto o patología del vacío.
Ante esta situación, la Institución encuentra una doble demanda: la de los pacientes que requieren ser atendidos aún cuando no estén dispuestos o les sea posible asistir a un tratamiento tradicional y prolongado, y la de los terapeutas que requieren responder a esta demanda con posibilidades de intervención y atención de manera abreviada y focal, y no sólo de un modo clásico. (Serrano de Dreifuss, 2001)

En la experiencia que deseamos compartir se cuenta con un grupo formado por 6 terapeutas, recientemente egresados de la Formación Regular de la Escuela del CPPL, que participa voluntariamente en esta investigación. La supervisión semanal cumple una doble función: la tarea clínica propiamente dicha y la docente, en el sentido de formar, o capacitar si se quiere, a los participantes en esta modalidad de trabajo terapéutico.

La propuesta de trabajo, al menos teóricamente, se basa en llevar a cabo la Historia Clínica del paciente, orientados con el protocolo propuesto por C. A. Seguín, vale decir, una exploración de la historia del paciente que abarca diferentes áreas y secuencias temporales como la historia de los padres y sus respectivas familias, la niñez, la vida sexual y las relaciones afectivas y de pareja, la escolaridad, los estudios posteriores si los hubiere y el aspecto laboral; asimismo, otros temas como los cambios de residencia y migraciones, accidentes y enfermedades, hábitos y consumos, y finalmente aspectos como filosofía de vida, expectativas y sueños son también de importancia. El marco teórico de fondo en esta propuesta tiene la riqueza del psicoanálisis.

Cada terapeuta recibió un paciente al que atendió en un proceso de 10 sesiones, en una frecuencia semanal. Las sesiones fueron reconstruidas por el terapeuta y trabajadas por el grupo y la supervisora. Al inicio del proceso y luego de un tiempo posterior a la finalización, una terapeuta colaboradora del estudio entrevistó al paciente a fin de evaluar la evolución del proceso, sin asistir ni participar a las supervisiones semanales.

En la práctica, dos aspectos llaman la atención: la contratransferencia cargada de angustia por trabajar en un proceso de tiempo limitado, y la dificultad en los terapeutas para trabajar con la Historia Clínica. La finalización ha sido otro elemento muy significativo tanto para el paciente como para el terapeuta y el grupo.

A lo largo de esta experiencia, el grupo se ha cohesionado y ha alcanzado un grado de motivación y compromiso tal que se plantea continuar estudiando, supervisando e investigando en Psicoterapia Breve en general y en este diseño en particular, como lo detallaremos luego.

En sucesivas sesiones de elaboración de la experiencia, el grupo aborda diferentes cuestiones relativas al trabajo terapéutico que coinciden con temas planteados por diversos autores; sin embargo, cabe acotar que no se trata de una aproximación teórica a estos temas sino una reflexión a partir de una práctica llevada a cabo con intensidad y compromiso. Este aspecto nos parece fundamental en la formación clínica de todo terapeuta psicoanalítico, más aún cuando efectúa una labor de investigación en una institución.

Los tópicos de análisis y elaboración planteados por el grupo fueron:

- El psicoanálisis y el entorno social de los pacientes: El grupo considera que la propuesta de esta forma de abordaje es interesante, útil para nuestra realidad, puesto que se encuentran reparos de pacientes -e incluso terapeutas- al psicoanálisis clásico: el tiempo extenso y con él también el aspecto económico. Tal vez esta situación nos lleva a reformular la psicoterapia en general, plantea el grupo, “¿por qué el paciente se quiere ir, porque encontró, o no, lo que buscaba?”

- Efectividad terapéutica: Surgen preguntas, inquietudes, reflexiones: ¿qué influye en los logros? En este sentido, es importante la opinión del grupo –y no sólo de la evaluadora y supervisora- respecto a la evaluación del proceso y su posible efectividad. Los cambios se producen por el diseño, o por qué otras variables. Se podría incluir también un auto reporte desde el paciente, como sucede en otras investigaciones.

- La contratransferencia: Encontramos angustia, duda, incertidumbre no sólo respecto a los logros sino también en cuanto al proceso y sus vicisitudes. Esta angustia no es semejante en todos los miembros del grupo; ¿tiene que ver con el paciente, con la contratransferencia o con el diseño y la experiencia nueva? El grupo se siente evaluado, así también lo puede experimentar la supervisora en relación con su función, con el diseño mismo y con la validez de un proceso terapéutico breve que se considera psicoanalítico.

- Diseño terapéutico y especificidad de la pareja terapéutica: Hay que observar lo particular de ese paciente y ese terapeuta. “Manualizar” una terapia es muy relativo, aún cuando algunos investigadores lo proponen. Si bien el marco teórico es común, cada experiencia es tan distinta.

- Formación y capacitación: Algunos terapeutas consideran que fueron insuficientemente capacitados en el diseño propuesto, lo cual puede incluir la proyección de las angustias respecto a la tarea en un reclamo a una mayor preparación para ella.

- La terminación y el seguimiento: Cuando el paciente se va se siente la pérdida; en psicoterapia breve esto es como “adelantado” y muy intenso, “como un duelo desde el arranque”, como una transferencia desde el terapeuta. Este sentimiento de pérdida –dice el grupo elaborando su experiencia- suscita mayor angustia, más aún porque el terapeuta puede sentir que necesita un tiempo para “abrirse” al paciente. Además, la pérdida se produce, en ocasiones, en contra de la voluntad del paciente. ¿Cómo varía la situación cuando el paciente puede, o desea, seguir y tiene que terminar? Esta forma de trabajo es muy distinta o incluso contraproducente respecto de la experiencia analítica personal del terapeuta, y de lo que clásicamente aprende. Para un terapeuta, lo distintivo es el manejo del duelo o la terminación.

Finalmente, se considera que: la experiencia misma consiste en el manejo de la angustia del terapeuta, o en cuánto se puede confiar en la posibilidad de trabajar con tiempos y objetivos limitados, y la función del grupo implica dar un espacio de elaboración a estas incertidumbres, respecto de las cuales no hay “manual” alguno.

Así, el grupo plantea: “¿cuál es la demanda y cuáles las posibilidades?” Hay que buscar alternativas intermedias, como la Psicoterapia Breve y Focal. No se alcanzan logros como en el psicoanálisis clásico pero sí se pueden lograr cambios importantes, más aún con “contratos escalonados”.

Se buscan posturas conciliatorias. La psicoterapia breve tiene su forma de procedimiento pero también se va modificando (flexibilidad) en función de los diversos contextos. No es una terapia alternativa de rápida o simple implementación; requiere, además del análisis personal y la formación tradicional, supervisión rigurosa.

Se señala que hay pacientes del Departamento de Proyección Social que también van años a terapia -aunque son los menos-, como también hay gente de dinero que no va mucho tiempo a terapia. El factor económico es una variable de peso, a considerar, pero no exclusivamente determinante ni excluyente. Otra cuestión que se plantea es “¿Cómo hacer para que el paciente no se vaya, ser más activo?” Los terapeutas señalaban: hay que ser más sistemáticos para ver a un paciente en un proceso breve o en una sesión, como en las campañas de salud mental de amplia convocatoria y asistencia masiva que el CPPL realiza periódicamente.

Es importante ver qué tipo de pacientes atender, evaluar por ejemplo los problemas de apego, pues en estos casos se necesita más tiempo. Pacientes edípicos se benefician, como es de suponer, más que los pre-edípicos en psicoterapia breve. Ello nos lleva a considerar entonces los criterios para la derivación.

Hay que retomar, recordar, precisar que el diseño consiste en una Psicoterapia Breve a partir de la Historia Clínica. La capacitación requiere conocer y familiarizarse con la Historia Clínica (protocolo), cómo tomarla y no abandonarla. Contener y elaborar la ansiedad y la contratransferencia que surge a partir de la pregunta: “¿qué hago con este paciente en 10 sesiones?” Es necesario precisar más qué hay que lograr o qué se puede lograr (Kesselman, 1972).

Tal vez lo que se le propone al paciente es un acompañamiento, un espacio en el que puede surgir el deseo de seguir. El grupo considera que en el proceso influye el vínculo, la técnica, la intensidad de la transferencia, incluida la ansiedad que hemos mencionado. El insight, para algunos, surge en las tres últimas sesiones.

Para los terapeutas, se trata de una experiencia nueva, dado que “no tenemos formación suficiente en psicoterapia breve”. Hemos aprendido “en el terreno”, como “aprender haciendo”. Una terapeuta considera que se sentiría profesionalmente más segura ante una nueva experiencia semejante, vale decir, atender a un paciente con un número limitado de sesiones y de un modo focal. El grupo recoge esta sugerencia y propone a la supervisora una continuidad en el trabajo, vale decir, recibir nuevos pacientes, supervisarlos en un ánimo de investigación y de formación especializada que la Institución puede reconocer.

Es interesante agregar que el grupo sugiere tomar uno de los casos tratados y revisarlo más (es decir, revisar las reconstrucciones escritas de las sesiones), “como una disección”, a fin de implementar una mayor observación en diversos aspectos del proceso, lo cual se llevó a cabo como nueva tarea en el grupo, a modo de bisagra entre los primeros pacientes recibidos y los siguientes. De este modo, se produce una especie de re-contrato en el grupo, pues éste fue convocado para que cada terapeuta atienda a un paciente y luego el grupo propone continuar tanto por el lado clínico, supervisando nuevos pacientes, como por lado teórico, planteando una motivación por una mayor formación y capacitación. Decíamos –con cierto humor- que el grupo se resistía a la terminación y se proponía continuar.

La psicoterapia breve surge, entonces, a partir de que los pacientes se van a las 8 ó 10 sesiones, como una apertura a investigaciones que implementen diseños abreviados. En la formación misma, la inclusión en este año del seminario de Investigación en Psicoterapia Psicoanalítica propicia una actitud propia del espíritu freudiano del término, buscando dar cabida y sistematizar diversas experiencias con su debido estudio y análisis. (Fiorini, 1993)

Presentado en:

V CONGRESO FLAPPSIP - V CONGRESO AUDEPP
“CONTEXTOS INESTABLES, SUJETOS VULNERABLES: PERSPECTIVAS PSICOANALÍTICAS”
MONTEVIDEO, MAYO 2009