Quisiera compartir en esta ocasión, algunas reflexiones respecto a un tema que hace ya un tiempo me suscita especial atención y es el que se refiere al cuidado del terapeuta o al cuidado por el que cuida. Diversas experiencias personales, y la observación y comunicación de vivencias con algunos colegas, me acerca a la preocupación por los profesionales “psi”, por los colegas cuyo trabajo consiste en atender y cuidar a los pacientes; preocupación que, por supuesto, no deja de incluirnos a todos nosotros, desde que somos nosotros mismos nuestra principal herramienta de trabajo.
Desde otra vertiente, nos ubicamos en un marco social en el que la adicción se constituye en una frecuente condición de vida como respuesta y defensa ante una extendida depresión subyacente. La adicción funciona como un calmante, un apaciguador rápido y eficiente, aunque potencialmente destructivo. Dentro de una amplia gama de consumo de sustancias y de actividades adictivas, se hallan también los adictos al trabajo, workaholics, personas incapaces de dejar de trabajar o de descansar lo suficiente.
Se trata de profesionales laboriosos, muchas veces exitosos, dedicados intensamente a su profesión, considerada seguramente como muy absorbente. Su curiosidad intelectual, por demás insaciable, les indica que siempre hay algo más por leer, participar o investigar … En estos casos, son otros, la familia, el médico, los amigos o también los colegas, quienes bajo alguna forma de reclamo y protesta lo invitan a interrogarse sobre su modo de vida. “ ¿Se trabaja para vivir o se vive para trabajar?” dice el refrán popular y es, en estos casos, un interrogante fundamental pues esta inofensiva adicción puede ser como cualquier otra, en verdad muy peligrosa. Términos como “stress” y “síndrome de fatiga crónica” aluden a una condición psicosomática de variado riesgo. El psicoterapeuta psicoanalítico no está exento de este riesgo.
A raíz de una experiencia inicialmente solicitada como docencia por un grupo de psiquiatras, psicólogos y enfermeras del Instituto de Salud Mental Honorio Delgado-Hideyo Noguchi, empecé a acercarme a la necesidad de cuidado de estos colegas puesto que, luego de tres años de esta actividad, yo pensaba y les trasmitía que el grupo ya había creado un espacio que quería o requería conservar. No se trataba solamente de un curso -éste era casi un pre-texto-, sino de sentirse muchas veces reunidos, acogidos y reconocidos en la definitivamente difícil tarea que desempeñaban día a día. Podría considerarse un espacio transicional (dentro de la institución y en el horario de trabajo) en el cual el rol asistencial y docente que ellos desempeñaban se suspendía para darles posibilidad u oportunidad de ser, por ejemplo, “alumnos” con una profesora. El grupo requería sostenimiento y cuidado, especialmente ante casos verdaderamente difíciles, desafiantes y, muchas veces, desalentadores, presentados con un intenso compromiso de parte del terapeuta y también del grupo.
El binomio paciente-terapeuta, como el del bebé y su madre, bien lo sabemos, es indesligable y ambos requieren ser acogidos. El grupo sabe e intuye que requiere un espacio de sostenimiento en su tarea. La institución ofrece espacios de discusión clínica a la manera más clásicamente psiquiátrica, así como diversos eventos profesionalmente valiosos; en cambio, este espacio es distinto y distintivo. En este sentido, el grupo ha interiorizado su propia necesidad de cuidado y soporte, como para que esté en condiciones de buscar nuevamente la manera de implementarlo, bajo diferentes modalidades (grupo operativo, grupo de estudio, de supervisión, etc.), en realidad, grupo de soporte y cuidado, además de una creciente conciencia de la necesidad de un espacio terapéutico personal entre sus miembros, puesto no todos contaban con ello.
Esta experiencia nos lleva a pensar en la importancia del cuidado por el que cuida, pues la tarea de éste requiere una presencia y un compromiso auténtico e intenso en estrecha relación con quien padece, es decir, con el paciente. El vínculo que entre ambos se suscita y el proceso que se desarrolla adquieren especial importancia por su función de sostenimiento, por la disponibilidad del terapeuta a ser “usado”, por la relativa y en ocasiones muy intensa regresión que surge a ciertos niveles de dependencia, y por la contratransferencia que convoca e implica. Actualmente, esta situación es mencionada de maneras diversas, como Intersubjetividad[1], Psicología Bi-personal[2] o Psicoanálisis Relacional[3].
De otro lado, en las investigaciones sobre eficacia terapéutica se afirma que: “Las variables del terapeuta toman más relevancia desde el momento en que no se ha logrado demostrar la superior eficacia de ningún tipo de psicoterapia. Parecería que las mejorías de los pacientes no están íntimamente ligadas a las técnicas terapéuticas (Lambert, 1989) y, por tanto, sería necesario estudiar con más ahínco la manera en que el terapeuta participa con sus características personales y profesionales.”[4]
En el trabajo clínico, desde una comprensión del desarrollo y del enfermar a partir de una falla ambiental temprana en el vínculo con la madre, como primera cuidadora de las necesidades de su bebé, el setting y el terapeuta, desde su persona misma, vale decir, su self verdadero y sus posibilidades de holding, adquieren una importancia crucial. El terapeuta-objeto implementa además una posibilidad de pensar, a la manera de un “seno pensante”. [5] Es decir, la personalidad total del terapeuta está permanentemente convocada.[6]
Asimismo, la importancia terapéutica de la disponibilidad, del gesto espontáneo, de la transicionalidad y de la posibilidad de un despliegue creativo hace que esta situación nos remita a un énfasis en la responsabilidad del terapeuta en el encuentro con el paciente y en la marcha del proceso mismo.[7] A su vez, el terapeuta no sólo requiere la necesidad del análisis personal como aspecto fundamental de la formación, junto con los espacios de supervisión y seminarios teórico-clínicos, sino un permanente cuidado de sí mismo. Ya Freud nos proponía la necesidad del terapeuta de reanalizarse, incluso especificó que debía hacerlo cada 5 años[8]; sin embargo, podríamos preguntarnos si Freud mismo aparece como un suficiente paradigma de cuidado de sí mismo.
Muchas veces he compartido con mis colegas en grupos de estudio y supervisión la metáfora que se puede extraer de las instrucciones de salvataje que aparecen en los aviones, en las que nos muestran y nos indican cómo el adulto debe ponerse o colocarse primero la propia mascarilla o fuente de oxígeno antes de ponérsela a otra persona, por ejemplo, un niño (o su niño), a su cuidado. Constituirnos en nuestro primer “paciente” del día debiera ser condición de autocuidado.
Además del reanálisis, pensemos en otros espacios y maneras de cuidado del terapeuta: desde cursos de actualización (en los que frecuentemente se generan estrechos lazos entre sus miembros), reuniones clínicas, tareas de investigación y, para los colegas de mayor experiencia, labores docentes y de supervisión, siempre y cuando éstas no los sobrecarguen también. Llevar a cabo estas otras ocupaciones, además de la práctica clínica directa con pacientes, suele proveer otros espacios que, si bien son laborales representan un menor nivel de - o al menos un nivel distinto de desgaste y también de gratificación. Eventos como éste se constituyen en auténticos espacios de elaboración, imprescindible.
En estas actividades, el terapeuta no sólo sigue escuchando y atendiendo, es decir, preocupándose y cuidando a otros, sino que en ellas puede compartir viñetas o situaciones de la clínica cotidiana que, constantemente, precisan de una rigurosa contención de su parte.
En lo cotidiano, para nadie es extraño constatar que los 10 minutos que Freud propuso entre uno y otro paciente son muchas veces insuficientes y ni qué decir cuando no se dan, por alguna razón, esos minutos de intermedio. ¿Un tiempo transicional? Esto me recuerda a un paciente que, luego de percibir que había tenido una entrevista hasta momentos antes de su hora, inició su sesión con un silencio prolongado agregando luego: “¿Ya se fueron? He estado esperando que se vayan” haciendo un gesto alusivo (de retirada) con la mano. Yo me preguntaba cuánta razón tendría y si mis asociaciones durante ese silencio estaban teñidas –o tal vez diría divididas e invadidas- de la entrevista previa con los padres de una paciente adolescente. Mi mente y mi consultorio (o mi setting interno) estaban superpoblados, o al menos, esa sensación me daban, sintónica con la verbalización del paciente. Ubicar esta situación en él y con él me permitía sentirme, por fin, reubicada.
También se requiere de espacios distintos, no laborables, de otras formas de transicionalidad, suficientes “horas libres”, de esparcimiento, hobbies, vacaciones… En este sentido, las vacaciones son como un paréntesis dentro de una rutina que puede estar muy sobrecargada no sólo de las demandas propias del trabajo clínico, sino también de otras responsabilidades docentes e institucionales, aun cuando éstas, a su vez, funjan de variación de las sucesivas horas terapéuticas (o jornadas terapéuticas). A menudo este descanso vacacional, por diversas razones, no siempre se respeta, al menos en la necesidad y pertinencia u oportunidad en que es requerido. Para empezar, no nos olvidemos que, en términos económicos, nuestro sistema de trabajo es “a destajo”, vale decir, en principio, a mayor trabajo, mayor ingreso. Ésta puede ser una de las razones, junto con otras -como por ejemplo, la actuación de aspectos omnipotentes, la gratificación de fantasías narcisísticas de ser imprescindible, la pasión desmedida, la competitividad entre colegas, la evasión de otros aspectos carenciados y conflictivos en lo personal-, para instalarse en un funcionamiento adictivo respecto de nuestra tarea, a la manera de un workaholic.[9] Por lo demás, nada más contradictorio que la postura adictiva, tan lejos del sosiego necesario, para interrogarse por el sentido y la búsqueda de nuestra verdadera existencia, permitiendo, a su vez, el despliegue de nuestro ser con otro. Muy distinto es ubicarse desenfrenadamente en una actividad, en una producción, en una patología del hacer, y en un consumo de carácter maníaco, adictivo, fetichista.
No es infrecuente que una sucesión de tareas, en el ámbito institucional y privado, amenacen con la saturación, el aburrimiento, la falta de sentido y creatividad; un cúmulo de actividades que demandan, someten e imponen una sobre-adaptación que puede ser veladamente violenta. En estas circunstancias, tomar distancia -“desconectarse”, decimos comúnmente- resulta siendo semejante, en alguna medida, a un internamiento médico en general, o psiquiátrico en particular, en el sentido de la búsqueda de un otro espacio, apartado o aislado del entorno agobiante, un espacio de cuidado, ante la posibilidad o inminencia de desbordarnos, enfermarnos[10], o accidentarnos a la manera de un quiebre o de un brote psicótico…
Al respecto nos dice Winnicott (1970) que “El hecho es que la gente no debería desempeñar empleos que le resulten sofocantes, y si no pueden evitarlo, deberían organizar sus fines de semana de manera tal que proporcionen alimento a su imaginación, incluso en los peores momentos de aburrida rutina.” Las vacaciones devienen en una especie de tiempo y espacio de naturaleza transicional en el sentido de un (re)encuentro con uno mismo, con diversos matices entre el mundo externo y el mundo interno. Consideremos cómo para algunos autores un signo de salud y un criterio de alta ya no es sólo la capacidad de amar y trabajar, como señalaba Freud, sino la capacidad de dejar de trabajar y de tolerarlo.[11]
A propósito de las vacaciones, recordamos una especie de anécdota del compositor Joseph Haydn (1732-1809), quien crea, en 1772, la sinfonía N° 45, también llamada “De los adioses” o “Las vacaciones”, en el curso de una estancia muy prolongada en la residencia de verano del príncipe Esterházy. “Los músicos de la corte estaban cansados, querían tomar vacaciones y ver nuevamente a sus mujeres, pero el noble no se daba por enterado y sus subordinados debían tocar para él día y noche. Cuando recurrieron a Haydn para que los ayudara, éste creo una sinfonía que sutilmente comunicó al príncipe la situación de sus músicos, pues, en el último movimiento, uno por uno, cesaron de tocar, apagaron las velas de sus atriles y abandonaron la sala. Al final, sólo quedaron dos violines y el director. La indirecta tuvo efecto, el conde celebró la ingeniosa ocurrencia y los músicos, gracias a la creatividad de Haydn, obtuvieron sus vacaciones.”[12]
Actualmente, ya muchas empresas, por ejemplo, consideran la importancia de invertir en políticas concretas que “cuiden” de diversas formas a sus empleados y personal jerárquico, comprendiendo que ésta es la mejor manera de “conservar y repotenciar” su capital humano, buscando así una mayor productividad. Actualmente, por lo general, ya no se acepta como antaño que el personal “venda” sus vacaciones, es decir, las trabaje. En nuestro caso, las nuestras dependen de nosotros mismos y ni qué decir de cómo las necesitamos, salvo que consideremos la opción de presentarnos omnipotentemente, pero no en el sentido de la ilusión, sino del delirio, para con nuestros pacientes, alumnos y nosotros mismos. Desde el año pasado, en el CPPL, por ejemplo, la institución, y con ella el Departamento de Proyección Social, cierra sus puertas, tanto a la atención clínica como docente, determinado número de días a comienzos de año. Por supuesto, hay pacientes que se tornan graves y no pueden aún tolerar estas interrupciones[13]; ellos, dadas sus condiciones regresivas, requieren un soporte, a veces tan concreto, que puede precisarse el internamiento.
Volviendo a la situación de sobrecarga y a la experiencia inicialmente relatada, deseamos enfatizar que en una institución de salud mental no es posible concentrarse en la eficacia del profesional según la cantidad de pacientes, ambulatorios y/o internados, que pueda atender, sino en cómo cuidar, a su vez, a quien cuida. Actualmente, se usa la expresión “burn-out”, o síndrome del cuidador quemado, para referirse originalmente al profundo desgaste físico y emocional que experimenta la persona que convive y cuida a un enfermo crónico incurable (como el paciente con Alzheimer) sin hacer otra actividad. Es como un estrés continuado de tipo crónico (no el de tipo agudo de una situación puntual), en un batallar diario contra la enfermedad, con tareas monótonas y repetitivas… Incluye desarrollar actitudes y sentimientos negativos hacia los enfermos a los que se cuida, desmotivación, depresión-angustia, trastornos psicosomáticos, fatiga y agotamiento no ligado al esfuerzo, irritabilidad, despersonalización y deshumanización, comportamientos estereotipados con ineficiencia en resolver los problemas reales, agobio continuado con sentimientos de ser desbordado por la situación.[14] La falta de tiempo, por ejemplo, es una de las primeras causas de agobio y es lo que no se compra ni se vende, ni siquiera navegando actualmente por doquier en Internet.
Me voy a permitir relatar una viñeta personal, que ilustra esta exposición. Ya de camino al habitual concierto mensual, aunque de fecha variable, al que asistimos en
Decía que no son sólo ejemplos personales. Es frecuente escuchar y percibir el cansancio de los colegas … El estado de atención libre y flotante, propio de la escucha psicoanalítica, sostenido prolongadamente durante extensas jornadas no sólo produce una sana conexión con nosotros mismos a partir de lo que el paciente nos trae, vía empatía, y de lo que entre ambos, o mejor dicho en el “campo” se produce, se sostiene y se interpreta. Si entendemos la transferencia no sólo en su sentido tradicional, sino como la respuesta a la contratransferencia, entonces la importancia de estar en contacto con nuestro propio mundo adulto e infantil es evidente y constituye una tarea muy delicada. Más aún, cuando trabajamos con las “nuevas patologías”, pacientes con condición de carencia, depresivos, limítrofes, actuadores, adictos, psicosomáticos, trastornos narcisistas, en los que la sensación de contactarnos con el vacío, la no existencia, o con condiciones de desagarro y extremo dolor puede realmente contaminarnos si no nos proveemos de suficientes medidas de autocuidado y, aún así, nada nos garantiza eximirnos de la violencia.
Otra viñeta también reciente: todos sabemos del terremoto que ha afectado el sur de nuestro país, sintiéndose sumamente intenso y sobretodo prolongado en nuestra ciudad. Durante el sismo, en simultáneo con la preocupación por mis seres queridos, presentes y ausentes en ese momento, me viene a la mente con mucha intensidad una paciente nueva que perdió a su madre y a su hermano en el terremoto anterior en Lima, en 1974, al desplomarse una pared mientras la madre trataba de sacar al hermano niño. Asimismo, otra situación me venía a la mente, la de una paciente que cuando bebé, en ese mismo terremoto había sido dejada en su cuna por la madre y otros familiares que salieron a la calle, casi “olvidándose” de la pequeña. Horas después, con mi propia familia reunida y a salvo, los demás pacientes seguían acudiendo a mi mente buscando algún espacio de cuidado.
Identificaciones proyectivas masivas son proyectadas dentro del terapeuta y suponen en éste un objeto y una función continente que, a su vez, como la mujer gestante requieren un soporte desde la pareja, su propia madre, suegra o sustituta, el médico, personajes todos que van entretejiendo una red de sostenimiento y soporte que se extiende al período posterior al alumbramiento. En cierta medida, con algunos pacientes para el terapeuta es como vivir en puerperio.
Espacios que posibilitan el despliegue del self eximido de la función analítica, constituyen momentos de mayor mismidad, si se quiere, de una posición más autentica del self, puesto que en la sesión desempeñamos un rol de cuidado. En este sentido, es también interesante y algo más que anecdótico el relato de colegas a quienes el reciente terremoto los sorprendió en sesión con un paciente o, desde el punto de vista de los pacientes, cómo ellos percibieron, incluso con humor, la ansiedad de sus terapeutas por lidiar entre su propia ansiedad y el rol terapéutico.
J. Elizalde (2001), en su interesante y saludable artículo “Las crisis del terapeuta”, plantea cómo “Para poder ayudar a otros debemos comenzar siempre por ser concientes de los factores de riesgo específicos de nuestra profesión y cuidarnos de ellos.”[15] En este sentido, el autor aplica el concepto de “burn-out” para referirse a la crisis de agotamiento profesional en el psicoterapeuta psicoanalítico como una especie de “estrés específico del trabajo, que surge de la interacción social entre el que ayuda y el que recibe ayuda.”[16] Elizalde propone medidas de cuidado, a nivel individual y grupal, que rescaten como primera prioridad, por encima de cualquier actividad, la vida misma y su cuidado.
C. Martino y A. Wainstein, en su trabajo titulado “Winnicott y el burn-out”, presentado en las X Jornadas Winnicottianas Latinoamericanas llevadas a cabo en Chile en el 2001[17], han mostrado también preocupación por esta situación, ubicándola como una depresión por agotamiento en la que el terapeuta se siente emocionalmente exhausto. Citando a Winnicott nos señalan: “Los psicoanalistas y los trabajadores sociales psiquiátricos se ven llevados a hacerse cargo de casos graves, -como los pacientes de nuestro grupo del Noguchi-, y a administrar psicoterapias pese a que ellos mismos no están a salvo de la depresión.” (Winnicott, 1963)
En este sentido, la propuesta de Alizade (2002) de incluir lo positivo como concepto en psicoanálisis puede aplicarse no sólo al paciente en la clínica sino también al terapeuta en relación con su cuidado. “(Lo positivo) Trabaja en el área pequeña, escasamente desarrollada, la zona salvada a la enfermedad, el lugar psíquico por donde pueden asomar la liviandad, el buen humor, el disfrute. Es la instancia psíquica saludable conservada. … El estudio de lo positivo exige la reflexión sobre una cierta ideología sufriente del psicoanálisis, -y del analista en su práctica, agregamos-, razonable por un lado y iatrogénica por otro. … Lo positivo requiere, por parte del analista, la conquista exploratoria de los territorios donde priman la pulsión de vida y un pensamiento destraumatizador que convoque la dimensión relativa de los sucesos trágicos.” [18] Requerimos así implementar una concepción de salud ligada a un auténtico bienestar, “curarse en salud”, como quien dice, y ello incluye descansar y disfrutar, rescatándonos de riesgosas condiciones de violencia.
Bibliografía
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Quinodoz, J.-M.: La soledad domesticada, Ed. Amorrortu, Bs. As., 1993.
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…………..Adicto (a)… ¿yo? , presentado en Congreso de
Winnicott, D. W.: Vivir Creativamente, 1970.
Winnicott, D. W.: El desarrollo de la capacidad para la preocupación por el otro [1963], en “Los procesos de maduración y el ambiente facilitador” de D. W. Winnicott, Ed. Paidós, Bs. As., 1993.
[1] “…la teoría intersubjetiva concibe a los seres humanos como organizadores de experiencia. El proceso psicoanalítico se percibe como el intento de dos personas, paciente y analista, de comprender la organización emocional del primero a través del dialogo y la búsqueda del sentido de sus experiencias compartidas con el segundo.” (Coderch, J., p. 200.)
[2] “El contexto nuevo al que se refiere el título de este libro es la psicología de dos personas. …esto nuevo no lo es tanto. Explícito reconocimiento del problema hizo Balint (1950) cuando señaló que nuestra teoría y nuestra técnica se refieren a sucesos que ocurren entre dos personas, y no meramente en el interior de una. La adopción de una psicología de dos personas es inherente también a la obra de Winnicott (1960), con su aserto de que “un bebé, eso no existe”.” (Modell, A., p. 11.)
[3] “Tal como ya he dicho al hablar del psicoanálisis relacional, en mi opinión las teorías de la interacción y de la intersubjetividad no han de tomarse forzosamente, pese a que sí lo hacen otros autores, como una escuela del pensamiento psicoanalítico que se suma a las ya existentes, sino que creo que es enormemente más fructífero considerarlas como metateorías, es decir, como nuevas maneras de ver la teoría y el proceso psicoanalítico…” (Coderch, J., p. 201.)
[4] Poch, J. y Ávila, A., (1998), p. 73. (Las bastardillas me pertenecen.)
[5] Jacob Parada Nilde, conferencia Transferencia y contratransferencia en el análisis de un niño con núcleos autistas en el II Congreso APPPNA Psicopatología de Niños y adolescentes: Nuevas perspectivas, Lima, set. 2007
[6] “La primera máxima es resistir y sobrevivir…”, en Panceira, A., (1999), p. 264.)
[7] “La preocupación por el otro se refiere al hecho de que el individuo se interesa, le importa, y siente y acepta la responsabilidad.” (Winnicott, D. W., [1963] (1993), p. 96.)
[8] Freud, S., (1937), p. 251.
[9] J. H. Elizalde (2001) la considera como una “adicción laboral de alta toxicidad”, p. 287.
[10] “Varias reuniones de psicoanalistas en los años ochenta se ocuparon de los efectos que tiene en el cuerpo del analista el ejercicio de su profesión… Las ansiedades recibidas en el ejercicio de la profesión producen en los analistas predisposición a perturbaciones físicas y adicciones…” (Bleichmar, C., L. de y Bleichmar, N., (2001), p. 252.
[11] “El amor, el trabajo y la capacidad para el placer son otros parámetros observables que suelen tomarse en cuenta para valorar la proximidad de la fase de finalización.” (Bleichmar, C., L. de y Bleichmar, N., (2001), p. 180.)
[12] Orquesta Filarmónica de
[13] Como lo ilustra el dramático caso de Thiago, presentado por Alicia Dorado de Lisondo (1993) en su artículo Drama y esperanza de la adopción en la transferencia: a la luz del impasse.
[14] Rodríguez del Álamo, 2002.
[15] Elizalde, J. H., op. cit., p. 276.
[16] Elizalde, J. H., op. cit., p. 298.
[17] Pre-publicaciones X Jornadas Winnicottianas Latinoamericanas, (2001), p. 192.
[18] Mariam Alizade A. (2002), p. 16, 17
Presentado en: VIOLENCIAS, AMENAZAS Y DESAFÍOS -
13-15 de septiembre de 2007
Este trabajo se basa en uno previo, titulado “Preocupación y cuidado por el que cuida”, presentado en el XIV Encuentro Latinoamericano de D. W. Winnicott (Lima, 2005).
