Antes de mi internado asistí como observadora relativamente participante, a la consulta de un psiquiatra asistente del Hospital Guillermo Almenara (ex Hospital Obrero), lo que me permitió conocer, en el sentido más amplio, a los pacientes que se atendían, y hasta cierto punto, a la Institución.
Debo decir que experimenté un profundo contraste entre lo que hasta entonces había aprendido y la situación de observar al paciente.
Sentía que lo más rescatable de lo aprendido hasta el momento, era básicamente la actitud para entrevistar y hacer una anamnesis, las técnicas de evaluación en base a las pruebas psicológicas y la seguridad que todo esto me otorgaba.
Los conocimientos que tenía de psicoterapia, que era lo más necesario para los pacientes, habían de ser adaptados, reformados, para este contexto.
Este contraste entre lo académico y el quehacer práctico pre-profesional, implica un choque por el cual, más o menos, todos pasamos, y que puede variar en función de la Institución en la cual uno se inicia.
Si tuviese que resumir la sensación que me daban los pacientes, lo diría con una palabra -y en mayúsculas- DEMANDA, expresada o formulada de diversas maneras, especialmente mediante motivos de consulta, muchas veces floridos, referidos al área corporal.
Mi respuesta (si se quiere contra-transferencial) a ¿cómo ayudar, atender, asistir o aliviar a este paciente en concreto? era tan sólo escuchándolo, mostrando él cierto alivio y mejoría. Este hecho, aunque obvio, no dejaba de asombrarnos.
Mi función era evaluar al paciente (con una historia clínica detallada y extensa) para conocer los hechos de su vida y especialmente los sentimientos, defensas y recursos puestos en juego ante las vicisitudes. Además se aplicaban pruebas psicológicas para el diagnóstico.
Partiendo de los resultados que obteníamos en las evaluaciones se añadieron señalamientos a partir de lo que el paciente decía o hacía, con resultados satisfactorios.
Así, esta investigación surgió de la observación, el interés y la preocupación por los pacientes de consultorio externo de Psiquiatría que requerían psicoterapia, pero que por razones de los pacientes mismos y del Hospital no les era accesible, al menos del modo como académica y tradicionalmente la concebíamos.
Se trataba de pacientes obreros que, según estadísticas del año 1976 (Valdivia y Llanos), son mayormente emigrantes del interior del país, con bajo nivel de educación, e inadecuación cultural; con problemas económicos, de vivienda y trabajo, además de los conflictos personales. A su vez, presentan acentuados prejuicios hacia los tratamientos largos y son, en general, particularmente demandantes, por lo cual es difícil imaginar que uno de estos pacientes pueda someterse a una psicoterapia tradicional.
En cuanto a la Institución, la atención psicoterapéutica no puede ir al ritmo de la demanda, no sólo por el número de pacientes, sino también por el número de profesionales asistentes y las condiciones ambientales limitadas.
Revisando la bibliografía de nuestro medio, encontramos que hace 16 años, en 1969, en el Primer Congreso Peruano de Psiquiatría, el Dr. Alva Quiñones planteó este problema, señalando la necesidad de adaptar las técnicas terapéuticas a nuestra realidad sociocultural, enfatizando en los métodos de psicoterapia breve y grupal para las instituciones.
En 1975, en el Primer Congreso Peruano de Psicología, Carmen Pimentel llamó la atención sobre la limitada labor psicoterapéutica en los hospitales y el abuso de la medicación. Se consideraba insuficiente el número de psiquiatras en nuestro medio y se planteó la necesidad de una investigación sistemática en esta área, así como la búsqueda de nuevos y diversos métodos y técnicas terapéuticas.
El problema de la demanda de psicoterapia en los hospitales no es exclusivo de nuestro medio y la psicoterapia breve como la formula Kesselman (1972), entre otros, representa una respuesta a la necesidad de hacer masiva la asistencia psicológica. Wolberg (1968) afirma que la psicoterapia breve puede beneficiar a pacientes neuróticos de hospitales generales.
De otro lado, siendo nuestra tarea evaluar pacientes por medio de una detallada anamnesis y pruebas psicológicas, con la consiguiente devolución de resultados, propuesta por Siquier de Ocampo y García Arzeno (1972), observamos los efectos que producían el vínculo que se establece con los pacientes, así como el recuerdo y la verbalización de episodios diversos de sus vidas, sobre los cuales necesitaban hablar (Bleger, 1972).
Sentíamos y notábamos (tanto la entrevistadora como el supervisor) que se iniciaba una mejoría a partir de los síntomas. Esta mejoría fue mayor y no sólo sintomática, cuando en la evaluación se incluyeron intervenciones de objetivo terapéutico a partir de material verbal y preverbal del paciente y de la observación y análisis conjunto de sus pruebas psicológicas.
Teóricamente estábamos utilizando los siguientes supuestos:
1.- El diagnóstico posee una función implícitamente terapéutica a partir del encuentro y vínculo entre una persona perturbada por sus problemas y un oyente interesado, comprensivo y no-punitivo. Diversos autores de una u otra manera se han referido a esto: Ahrens 1972, Bonime 1972, Lieberman 1970, Alexander y French 1965, Bleger 1972, Wolberg 1968, y en nuestro medio Cárdenas 1971.
Este efecto terapéutico se acentúa cuando el diagnóstico al incluir la historia clínica promueve una catarsis. Esto se sabe desde hace casi un siglo, a través de las primeras experiencias de Breuer y Freud en 1895.
Al hacer la devolución de resultados, iniciamos una labor de clarificación en el paciente, con respecto a la naturaleza de sus problemas, su causa y tratamiento, centrándonos en el punto de urgencia que lo lleva a consulta. En cuanto a la técnica de la devolución, utilizamos los protocolos de tests para que la comprensión pueda ser más clara, a partir de datos muy concretos que muestren al paciente una imagen objetiva de sí y lo lleven a una actitud responsable consigo mismo hacia su mejoría.
Baker (1970) desarrolló con su equipo de residentes la discusión de tests con el paciente notando que resultaba terapéutico, aunque sin una investigación sistemática para comprobarlo. Considera que, como una fase preterapéutica, su método logra acelerar el tratamiento posterior a partir del enfoque y el trabajo de exploración que aprenda a hacer el paciente con sus problemas.
Harrower (1964) desarrolla una técnica que la llama asesoría o terapéutica proyectiva, que consiste en enfrentar al paciente en un momento oportuno de su tratamiento, con algunas de sus respuestas a los tests proyectivos, para que asocie a partir de sus respuestas. La autora afirma que el paciente logra “insights” con este método.
2.- Desde el punto de vista de la psicoterapia breve, rescatamos la actitud de apertura hacia las técnicas que apuntan a satisfacer la necesidad de procedimientos rápidos, que respondan a las crecientes demandas terapéuticas en una institución. Se proponen objetivos específicos y focales (en función de la queja, por ejemplo) con una actitud activa del terapeuta, para atender a más pacientes hasta un nivel suficiente y mínimamente óptimo, lo cual armoniza con las necesidades y posibilidades de una institución hospitalaria.
Al reconocer la psicoterapia breve el uso de recursos que demuestren su eficacia, incentiva una flexibilidad en el método y rescata el valor terapéutico y de la expresión verbal de las dificultades personales.
Con estos postulados teóricos y lo constatado en la práctica hospitalaria, desarrollamos un abordaje al paciente en base a una evaluación con intervenciones terapéuticas, haciendo así de la función implícitamente terapéutica del diagnóstico, un objeto explícito, un aspecto focal.
Este proceso comprendía un período aproximado de dos meses con cada paciente, con entrevistas de una hora, dos veces por semana. Tratándose de una investigación, buscamos la confiabilidad del método con los criterios de comprobación “antes” y “después” del proceso, en la muestra misma, vale decir, en cada paciente. Así, una colaboradora nuestra registró, al inicio y al final, la observación del estado del paciente y sus fantasías de enfermedad, causa y curación de la misma, y su proyecto de vida y aplicó también el test de la “figura humana”, datos con los cuales se analizó la efectividad terapéutica del método. Es decir, comparábamos las condiciones en que llegó el paciente y cuáles fueron éstas luego del proceso (Kesselman, 1972).
En nuestra investigación presentamos 7 pacientes, cuyas edades fluctuaban entre los 21 y 41 años, de los cuales 4 eran mujeres y 3 hombres. Su condición psicopatológica era diversa: hubo 3 cuadros de histeria, 1 depresivo, 1 border, 1 paranoide y 1 obsesivo. También dimos una información detallada concerniente a cada paciente, su historia personal, así como al proceso de intervenciones terapéuticas a partir de la evaluación psicológica. También consignamos una “evaluación de logros” en cada caso. Finalmente se presentó un cuadro señalándose la evolución del paciente en relación a su motivo de consulta y observación, fantasía de enfermedad y curación, proyecto de vida y figura humana con sus gráficos, antes y después del diagnóstico con intervenciones terapéuticas.
En todos los casos hubo modificaciones en relación a los síntomas que disminuyeron de intensidad o remitieron. En general, se asumió a causas psicológicas el problema o síntoma que lo aquejaba, así como se reconoció la necesidad de tratamiento psicológico. En relación al proyecto de vida, también se plantearon objetivos más saludables y realistas. Por último, el test de la figura humana mostró modificaciones no sólo en sus rasgos de contenido, sino también en aquellos considerados como estructurales.
Brevemente, intentaremos referirnos a cada caso:
Llamaremos a nuestra primera paciente Melchora, de 27 años, quien presentaba síntomas físicos por ansiedad y dificultades de pareja. Impresionaba como muy frágil y dependiente. Concebía una causa psicológica para sus problemas, pero proyectados en la actitud de personas ligadas a ella. Los primeros gráficos de la figura humana coincidieron con la observación inicial. Después del diagnóstico con intervenciones terapéuticas los síntomas disminuyeron notablemente de intensidad, tanto desde el punto de vista clínico como desde la evidencia de la figura humana. La dificultad de pareja base de sus problemas, apuntaba hacia una ruptura, como una momentánea o “falsa solución valiosa” -en términos de Malan-, comprendiendo ella elementos de esta relación, mas sin la certeza, para nosotros, de que un vínculo semejante no vuelva a repetirse.
Julia, de 29 años, es una paciente profundamente deprimida con síntomas físicos diversos. Afirma que durante su vida siempre ha tenido que sufrir, desde la separación de sus padres y la muerte de su padre, a partir de lo cual mantuvo muy cercana su propia fantasía de muerte. La idealización de la pareja edípica y el rechazo a la madre, los sentimientos de culpa y la autoagresión no sólo instalaron los síntomas sino que “prometieron” a la paciente no salir nunca de esa situación.
Con las intervenciones terapéuticas, la paciente comprende el papel de su desconfianza que espera de antemano ser abandonada, también con respecto a la entrevistadora, a quien perdería si se mejoraba y a quien podía retener si retenía también sus síntomas. En general, se logra una disminución de los síntomas y una apertura al intercambio afectivo, como lo demuestran los gráficos, y a participar en el destino de su vida, logrando salir de casa a un ambiente más favorable. Paralelamente, se plantea la posibilidad de cuestionar su desconfianza hacia nosotros.
Alejandro, de 24 años, presenta una histeria conversiva con rasgos obsesivos. Narra una historia de inestabilidad familiar, abandonos y madres sustitutas; él siente que todo esto lo ha hecho débil. Busca una pareja que pueda cumplir un rol materno pero teme que también vaya a abandonarlo. Siente que las mujeres lo dejan por ser promiscuas, por lo cual la sexualidad representa para él otra fuente de dificultades, frustración y castigo. La omnipotencia que proyecta en el tratamiento y sus recursos de introspección, racionalización, “insight! Y sublimación junto con la interpretación transferencial, permiten la comprensión de esta dinámica y originan mejoría por un lado y también depresión. En los gráficos se revelan importantes cambios y la búsqueda de un vínculo heterosexual.
Rosa es una paciente borderline, de 36 años, cuyo motivo de consulta es una crisis general en diferentes aspectos de su vida personal y familiar. Su ansiedad, confusión y labilidad emocional desbordan en un relato desorganizado e incoherente que mezcla fantasía y realidad, y deja traslucir una estrecha dependencia hacia su esposo. La confusión entre su self y el exterior se muestra claramente en los dibujos. En la revaluación, nuestra colaboradora encuentra que la paciente puede comprender mejor sus problemas y reorganizarse, quedando claro que ha salido de la crisis inicial. Su condición limítrofe de personalidad se mantiene pero con posibilidades de reflexionar sobre sus conflictos, deprimirse por ellos e intentar cambiar algunas actitudes. Comprende también su participación en las dificultades con su esposo.
Javier, 21 años, presenta una intensa angustia con temores hipocondríacos. A través de las intervenciones terapéuticas desmitifica su idea de padecer de padecer por una lesión cerebral y la certeza de que siempre tiene que sufrir por estar enfermo y ser inseguro, disfrutando de los privilegios de esta condición de debilidad con respecto a su madre. En la entrevista final y en la figura humana se observan cambios en su autoimagen. No haber sido rechazado ni sobreprotegido por la entrevistadora, representa para él experiencias nuevas. Con la interpretación transferencial de que no tiene que estar enfermo para ser considerado, desiste de prolongar el vínculo por medio de síntomas. A partir de aquí, siente que puede iniciar una apertura hacia el sexo opuesto, con mayor seguridad en sí mismo.
Ramón, 41 años, es un paciente paranoide que acude a consulta con sensaciones de desorganización, tanto en su esquema corporal como en su relación con el medio. Tiende a aislarse de la realidad y desea dejar de trabajar. A él mismo le llama la atención la extrema dependencia que siente con respecto a su madre, “como un bebé de 5 años”, dice. Reclama la misma ternura maternal de su mujer, suscitándose problemas. Los malestares que lo llevan a consulta se desencadenan por la gravedad de su madre, y por sentirse muy suspicaz y culpable a raíz de atropellar, en su trabajo de chofer, a un niño. Al ser revaluado, el paciente muestra una notable disminución de la confusión inicial. Ya no hay sensaciones de cambios corporales e inicia una readaptación en casa y en el trabajo. Aunque su mejoría corre relativamente paralela a la de su madre, comprende la realidad de las edades de ambos y lo inadecuado de su demanda y de su presentación infantil ante la entrevistadora.
José, 32 años, es un paciente obsesivo que tiene la idea fija de sufrir un derrame cerebral y de ser objeto de infidelidad, por parte de su pareja. Presenta, asimismo, síntomas físicos de angustia. Siempre ha temido a la crítica y a la autoridad. Siente que la muerte de su hermano mayor, cuando él tenía 7 años, lo ha afectado muchísimo. A partir de dificultades económicas en su niñez, sobrevalora el dinero, racionalizando argumentos a favor de éste y otras actitudes, pretendiendo mostrar así su masculinidad. Pero este estilo racionalizador deviene ahora en ideas obsesivas y cefaleas. Sus síntomas se acentúan ante la posibilidad de mejorar económicamente. El paciente hace referencia a su necesidad de reflexionar a partir de la “ayuda profesional” recibida, racionalizando así todo afecto surgido de esta relación. Lo no intelectual incrementó en este aspecto su ansiedad; sin embargo, los síntomas disminuyeron así como la rigidez de su control. Sigue intelectualizando el origen de sus problemas y habla de la necesidad de un tratamiento muy cerebral; en tanto que está enfermo por sus ideas, son éstas las que han de cambiarse.
El hecho de que los casos presentados muestren resultados favorables se explica por la acción combinada de los factores que, desde lo teórico, hemos señalado, como son: la importancia del vínculo con el paciente, el valor terapéutico de la expresión verbal (que disminuye el papel “actuador” de los síntomas), la utilidad de la devolución (y con protocolos en su versión más asequible para el paciente), una especie de “sugestión” que despierta el terapeuta (como una real figura de protección) y los recursos del paciente, -sus aspectos más saludables- reactivados y puestos en acción.
Desde un criterio más amplio, pensamos que hay otras variables que determinan también el resultado de un proceso terapéutico, tales como el motivo de consulta, la condición psicopatológica del paciente (más que como entidad gnoseológica, nos referimos a la porción preservada para vincularse con el terapeuta, buscando fundamentalmente la comprensión de sí mismo), su historia previa (especialmente en relación a sus vínculos afectivos), su grado de motivación para la terapia, sus posibilidades de “insight”, es decir, de funcionar en una terapia interpretativa, la relación con el terapeuta (y todo lo referente a éste, incluyendo su contratransferencia), así como el ambiente que rodea al paciente.
A continuación, podemos considerar los siguientes recursos que se utilizaron durante el diagnóstico con intervenciones terapéuticas, agrupándolos esquemáticamente en 5 categorías:
- las intervenciones terapéuticas, es decir, las preguntas, informaciones, señalamientos, construcciones, interpretaciones e intervenciones de apoyo;
- el señalamiento e interpretación de la resistencia;
- el señalamiento e interpretación de la transferencia;
- el señalamiento e incentivo de la alianza terapéutica, y
- las técnicas de movilización, con lo cual nos referimos no sólo al vínculo y a la expresión verbal, sino básicamente a los temas de la historia y las respuestas a las pruebas psicológicas que suscitan y promueven material para las entrevistas o sesiones.
Quisiéramos hacer hincapié en una salvedad importante respecto a lo anterior: si uno no está relativamente seguro de lo que le va a decir al paciente o de que éste lo va a entender, tal vez sea mejor abstenerse, teniendo presente que la escucha atenta y silenciosa es, en gran medida, terapéutica. Un riesgo permanente puede ser atiborrar al paciente de “interpretaciones” muy intelectuales, como producto de la lectura diagnóstica. Hemos de tener presente que una cosa es fomentar la reflexión, el recuerdo, la asociación, la comprensión, el “insight” y otra es racionalizar con el paciente como un pseudo-insight, propiciando una aceptación sumisa y en realidad negadora de lo que decimos, y en ocasiones ¿cómo distinguir ambas posibilidades?.
También queremos referirnos muy brevemente al sentido mágico y omnipotente que puede acompañar a los procesos terapéuticos descritos, y creemos que el paciente así también lo siente, en términos de sorprenderse de que alguien pueda ayudarlo cercanamente, especialmente, si tenemos presente que estamos funcionando en una institución. La suspicacia por un lado, y la mejoría, por el otro, serán actitudes frecuentes y balanceadas de acuerdo a cada persona. Siempre cabe preguntarse -y preocuparse- por la permanencia de la mejoría; sin embargo, la realidad institucional lamentablemente no permitirá detenernos en ello; tal es la demanda y la necesidad de mejorías rápidas.
Finalmente, consideramos que esta técnica, como cualquier otra, sólo tiene sentido si es un instrumento de ayuda comprendido por el terapeuta, que facilite la labor de éste y posibilite que el paciente sea ayudado desde la etapa de evaluación; pero el estilo de cada uno, la actitud asistencial y humana (especialmente con pacientes de condiciones socioeconómicas difíciles o muy perturbados) es el agente terapéutico fundamental por excelencia, ante el cual la formación teórica y las “recetas” técnicas deben supeditarse.
Paralelamente al inicio de la práctica, por cierto empírica, del diagnóstico con intervenciones terapéuticas, la revisión teórica nos permitió constatar lo observado y experimentado con los pacientes. Es muy estimulante revisar bibliografía en psicoterapia breve por el incentivo que otorga a la investigación, así como por la flexibilidad de los métodos a utilizar, dada la necesidad de atención de un número cada vez mayor de pacientes en menos tiempo.
Finalmente, concluimos que:
1° - Hay logros terapéuticos en los pacientes atendidos en base al diagnóstico con intervenciones terapéuticas a la luz de la observación clínica: la figura humana y el insight acerca de la enfermedad psicológica. Estos logros varían en función de las características del paciente, del vínculo y de las intervenciones terapéuticas.
2° - El método de diagnóstico con intervenciones terapéuticas, puede ser una alternativa al problema de la psicoterapia en las instituciones hospitalarias de nuestro medio.
3° - El test de la figura humana permite evaluar los logros terapéuticos en procesos breves.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
AHRENS, R.: “La importancia de la lingüística y la psicolingüística en el coloquio diagnóstico terapéutico”. Revista de Psicología, Psiquiatría y Psicoanálisis, 1972, N° 21.
ALEXANDER, F. y FRENCH, T.: “Terapéutica Psicoanalítica”. Bs. As., Ed. Paidós, 1965.
ALVA, J.: “El Problema de la Psicoterapia en los consultorios con alto índice de pacientes-hora”. Psiquiatría Peruana, 1er Congreso Nacional de Psiquiatría, 1969.
BAKER, G.: “Post Diagnostic Use of the Rorschach Technique, Developments in the Rorschach Technique, III, New Cork, Harcourt Brace Jovanovich, INC, 1970.
BLEGER, J.: Temas de Psicología, Argentina, Ed. Nueva Visión, 1972.
BONIME, W.: “El uso de los sueños en Psicoterapia”. Revista de Psicología, Psiquiatría y Psicoanálisis, 1972, N° 22.
CÁRDENAS, E.: “Expectativas para el tratamiento Psiquiátrico”: Segundo Congreso Nacional de Psiquiatría, 1971.
HARROWER, M.: “Cómo ve el tratamiento breve un Psicólogo clínico” en: Wolber, L.: Psicoterapia Breve. Madrid, Ed. Gredos, 1968.
KESSELMAN, H.: Psicoterapia Breve, Buenos Aires, 1972.
LIEBERMAN, D.: Lingüística, Interacción comunicativa y proceso Psicoanalítico, T. 1, Bs. As., Ed. Galerna, 1970.
PIMENTEL, C.: Algunos problemas de la Psicoterapia en el Perú. La investigación Psicológica en el Perú, 1975.
SIQUIER DE OCAMPO, M. y GARCÍA ARZENO, M.: Las técnicas proyectivas y el proceso Psicodiagnóstico. Bs. As., Ed. Nueva Visión, 1976.
VALDIVIA, O. y LLANOS, A.: Migración interna y morbilidad Psiquiátrica en pacientes de consulta externa. IV Congreso Nacional de Psiquiatría, 1976.
WOLBERG, L.: Psicoterapia Breve, Madrid, Ed. Gredos, 1968.
* Artículo publicado en Temas sobre Psiquiatría y Psicología. Publicación de la “Clínica de día” de la Clínica Baltasar Caravedo. Vol. 2 – Año 2 – Enero 1986.
