Quisiera agradecer esta gentil invitación a reunirme hoy con Uds., especialmente a Silvana Hernández con quien nos hemos estado comunicando últimamente. Cuando ella me hizo saber del Programa que Uds. Están desarrollando, me sentí muy estimulada por los temas en que han pensado, en especial, el del “Aporte del terapeuta al proceso analítico”, no sólo por la apasionante discusión académica que puede generar, sino por su importancia crucial en la clínica, cuyo pilar terapéutico recae en el vínculo entre paciente y terapeuta. (Diversas investigaciones sobre logro terapéutico consideran que la variable terapeuta es gravitante.)
El aporte del terapeuta al proceso analítico se despliega a través de ciertos instrumentos:
1).- La personalidad del terapeuta (con sus aspectos más sanos y más enfermos), con su sensibilidad, empatía, angustia, culpa, represión, capacidad reparativa, sus objetos internos… En este sentido, Ma. C. Ramos en su artículo “Crisis en el proceso: Los avatares del analista”[1] señala:
“El psicoanálisis ha dado un giro epistemológico importante en los últimos tiempos al considerar que la subjetividad del analista es también un instrumento idóneo para llegar al conocimiento de la realidad psíquica (del paciente)… En la actualidad, es la relación lo que se prioriza; el analista es así, también interpelado y sus manifestaciones subjetivas se convierten no sólo en eco del paciente, sino que tienen un lugar propio. … la noción de campo… es la relación misma, el vínculo, lo que adquiere un lugar preeminente en las nuevas teorizaciones analíticas. … Lo intersubjetivo adquiere en la noción de campo creada por los Baranger, su fundamentación. No se trata entonces, de dos subjetividades en mutua interacción solamente, sino que ambas crean un espacio, un campo con determinadas características y se estructura de ese modo una fantasía inconsciente compartida. … Toda modificación de la organización mental del analista, entra enseguida en el campo. Desde este ángulo, no se debe soslayar la participación activa de la historia personal e inconsciente del analista…” (p. 107,8) Considerar los avatares del analista a partir del proceso con el paciente y también desde fuera del proceso, desde otros aspectos de sí mismo. “Cuando el analista está en sesión, está su subjetividad en acción,… Lo que está en juego es la estabilidad de la función analítica…” que depende de poder pensar (hasta) lo siniestro dentro de uno mismo…, contenerlo, transformarlo y devolverlo. Hasta el temor a la muerte necesita ser elaborado… (p. 109) “… el analista, a diferencia de su paciente, no está presente para evacuar, sino para contener.” (p. 111)
Los avatares del terapeuta no sólo se ejemplifican en circunstancias tan dramáticas como cuando el terapeuta se enferma, tal vez gravemente, sino por ejemplo, cuando se trata de una terapeuta embarazada, como muchas de nosotras lo hemos experimentado, atendiendo adultos como también niños y adolescentes. Cómo afecta esta situación “embarazosa”, en tanto efectivamente se hallan “tres” en un setting en el que el terapeuta coloca una modificación, es un tema clínico apasionante.
Pero no se trata solamente de pensar en situaciones extremas, cada día, en cada sesión, el terapeuta acude a ella “con todo su ser” consciente e inconsciente. Es convocado a un encuentro sumamente intenso en el que puede darse una comunicación incluso de inconsciente a inconsciente[2]. El terapeuta requiere contener diversos e intensos emergentes personales que le surgen a partir del material del paciente, elaborarlos (ideacional- y afectivamente) y “devolverlos” al paciente a través de un silencio o de una intervención verbal, siempre cargada de una actitud afectiva compleja e intensa. Para ello como sabemos el trabajo personal intenso es imprescindible. (Una enseñanza que recogemos de Sandor Ferenczi es que la falta de un mayor trabajo analítico personal puede dificultar la implementación de las innovaciones técnicas.) Es decir, se requiere instrumentalizar aspectos de sí mismo, elaborados durante el proceso de formación, incluyendo también la vertiente “intelectual”, procedente del estudio de conceptos, teorías y autores, integrados por cada terapeuta con los espacios de análisis y supervisión.
2).- Conceptualizaciones básicas seleccionadas y remarcadas por cada terapeuta, en un estilo personal. (A continuación, una particular selección)
La concepción del proceso terapéutico y, por ende, de nuestra tarea, se ha ido modificando desde la postulación inicial de “hacer consciente lo inconsciente”, “donde Ello había que devenga Yo”, (“estar en condiciones de amar y trabajar”, “convertir la miseria neurótica en un infortunio cotidiano”, “elaborar el complejo de Edipo”) y con ella, la función del terapeuta en el proceso, que ya no es entendido como “pantalla en blanco” sobre la cual proyectar y a partir de la cual interpretar. Hoy por hoy, es decir, para nuestras actuales patologías, ésta es una concepción insuficiente.
De lo que venimos señalando, se desprende una premisa fundamental: No basta con interpretar ni con pretender una supuesta neutralidad (Concebimos la neutralidad como la posibilidad de no actuar a partir de las proyecciones del paciente, sin una lectura analítica de la situación.)
A continuación vamos a recoger diversos aportes de autores psicoanalíticos, cuyos ingredientes nos ofrecen (o me ofrecen) mayores instrumentos no sólo para pensar los conceptos, sino para acercarnos analíticamente a la clínica.
2.1 De Arnold Modell[3] la psicología bipersonal en tanto ya no se trata de pensar en términos del individuo, con conflictos intrapsíquicos, al interior de su estructura y de ésta con la realidad, sino de concebir al sujeto en permanente vínculo con otro, con las especificaciones propias de una relación particular. (Así, vemos cómo es necesario historiar e historizar. “El proceso analítico implica, en buena medida, una historización de los acontecimientos que marcaron al individuo…”[4])
2.2 Esta concepción psicoanalítica se apoya en autores como Winnicott al plantear “no hay tal cosa como un bebé”, al hablar de un ambiente facilitante – o no – de la preocupación maternal primaria, el holding, imprescindible para el desarrollo del verdadero self. Esta conceptualización, así enfatizada, permite dar cuenta no sólo del desarrollo “normal” y de las patologías más frecuentes actualmente, llámese personalidades border, trastornos narcicistas, personalidades actuadotas (dentro y fuera del cuerpo), sino que también nos permite concebir el proceso terapéutico, nuestro compromiso en él y nuestras posibilidades y herramientas de trabajo. (Errores de técnica pueden ser tolerados por el paciente, más aún, de ellos puede “aprovecharse” para hacerlos útiles al proceso. Ej.: llego tarde y mi supervisor me pregunta: “¿Le sirvió?”).
2.3 Tenemos presente de un modo especial a Balint, en el sentido de considerar que el paciente sufre en alguna medida una “falta (o falla) básica” originalmente en el vínculo por una falta concreta o emocional (a la manera de la “madre muerta” de Green) que le dificulta o casi impide al sujeto tolerar las frustraciones que no sólo la realidad impone, sino también desde su interior por deficiencias en la capacidad de pensar, en términos de Bion. Hay pacientes verdaderamente interferidos por una especie de “objeto enloquecedor”.
2.4 J. Strachey nos había enfatizado en aquello de la “interpretación putativa” (1934), es decir, estaba preocupado por lograr efectivamente el efecto terapéutico en el paciente. No bastaba con interpretar, había que buscar el verdadero Insight, aquel “darse cuenta” de…, capaz de producir modificaciones en el paciente, es decir, cambio psíquico. Con frecuencia, el Insight se inicia en el terapeuta y es luego ofrecido, como alimento o como hipótesis a consideración del paciente.
2.5 De Melanie Klein, nos nutrimos con su elaboración de la angustia, los puntos de urgencia (que devienen en precursores del “foco”) a detectar en la sesión y especialmente su concepción de la posición depresiva en términos de reparación, como un modo de formular nuestro quehacer terapéutico.
2.6 Podremos tener presente la distinción que algunos autores como Weissmann[5] que establecen entre el Freud teórico, investigador infatigable y su controvertido discípulo Sandor Ferenczi, más bien clínico y terapéutico, para algunos, como el mismo Freud (Obituario) obsesionado por el alivio y la cura del dolor psíquico del paciente. Lamentablemente, Ferenczi, declarado por él mismo en su Diario Clínico, fue insuficientemente analizado. Para algunos, como Bleichmar (1977), no fue muy competente en materia de diagnóstico, pero lo que sí no podemos dejar de reconocer y valorar es su también infatigable ímpetu por la investigación y por las innovaciones así llamadas “técnicas activas”. Como Balint luego, Ferenczi estaba muy preocupado por el alivio del dolor humano y por la forma de agilizar el cambio psíquico. Las bases de la focalización, la flexibilidad e incluso la experiencia emocional correctiva (tan discutida luego) estaban ya dadas.
En realidad, se estaba recogiendo el llamado de Freud presentado en el artículo publicado en 1919 “Los caminos de la Terapia Psicoanalítica” que nos plantea un reto y un desafío a la creatividad del terapeuta y de las instituciones psicoanalíticas para acoger las crecientes necesidades de la población en términos de atención psicoterapéutica. El terapeuta ha de ser sensible, estudioso, investigador, desprejuiciado y a la vez prudente con su furos curandis.
2.7 En este sentido, no vamos a desconocer las investigaciones de R. Wallerstein[6], valiosas en muchos sentidos, por ejemplo, en cuanto a que las intervenciones de apoyo no dejan de estar presentes en los tratamientos más clásicos y supuestamente más profundos, más aún, los resultados de las terapias de apoyo no necesariamente se ubican en desventaja respecto a los tratamientos psicoanalíticos profundos. Es decir, nuestro aporte como terapeutas no consiste únicamente en analizar e interpretar, también estaremos convocados al “apoyar”, integrado en la búsqueda de insight. Pero aquí surge algo interesante si nos preguntamos ¿qué entendemos por intervención de apoyo? Luborzky nos responde que intervención de apoyo es brindarle al paciente lo que él necesita en ese momento dado, en un sentido terapéutico, por supuesto. En este sentido, la interpretación puede ser entendida también como una intervención de apoyo, si es pertinente en ese momento dado para ese determinado paciente, - con lo cual, además, la discusión se diluye.
Si para desarrollarnos “sanamente” y para enfermar es crucial el entorno y en especial el otro, desde nuestro primer objeto, la madre, entonces en el proceso terapéutico, el papel del terapeuta es, obviamente, fundamental. (Diferente a la primera concepción del papel de la transferencia.) Entonces, ya vamos viendo cuál es nuestro aporte, qué puede necesitar el paciente de nosotros. Además de Freud, diversos autores nos enseñaron que el terapeuta no debe satisfacer sus necesidades emocionales a través del paciente, sino que, más bien, el terapeuta ha de tener sus necesidades emocionales satisfechas o, agregaríamos, asumidas y elaboradas. La necesidad de nuestro propio espacio terapéutico psicoanalítico es imprescindible, junto con la supervisión y los seminarios: el famoso trípode o la famosa trenza.
Entonces, requerimos la mayor preparación personal posible, para combatir con nuestras ilusiones o más bien delusiones omnipotentes y narcicísticas, nuestras autodenigraciones y confusiones respecto a las masivas proyecciones de que seremos objeto. Necesitamos diferenciar lo que es nuestro de lo que no lo es. Así cuando escuchemos al paciente de un modo empático, tratando de colocarnos en su lugar y desde él recibir su relato, también requerimos escuchar el efecto que en nosotros produce aquello que nos dice (¿quién o qué parte de él somos en el discurso?), muestra, actúa, por aquello de las comunicaciones de inconsciente a inconsciente (J. Abuchaem) en términos de impulsos, afectos, fantasías, pero también constructos teóricos. Así, tenemos que tener presente que nuestros autores y esquemas referenciales también influyen en nuestra contratransferencia.
2.8 Finalmente, vamos a recoger la presentación de Bleichmar a partir del preguntarse: ¿qué ofrecemos al paciente para neutralizar la gratificación que el síntoma o la enfermedad producen en él?... “se come para mamá”… Sabemos que este autor critica las terapias monocordes y reclama una intensa conexión y compromiso con el paciente, donde no sólo se proporcione un ambiente facilitador sino un ambiente proveedor y no sólo de la claridad mental que requiere el paciente, sino también del afecto que precisa, especialmente cuando se trata de una patología de déficit, como señalábamos al inicio.
2.9 Muchos pacientes realmente necesitan que implementemos una “preocupación maternal primaria”. Si lo pensáramos en otras conceptualizaciones, diríamos que necesitan re-identificaciones a partir de modelos de reparación y afecto; o diríamos que necesitan retomar o instalar una mayor capacidad de pensar a partir de asistirlos con nuestra posibilidad de pensar… Nuestra tarea como terapeutas, además, no estará asociada únicamente a las funciones “maternas” de contención, sino también a aquellas “penetrativas” y buscadoras de Insight. En realidad, se requiere la presencia e integración de una especie de escena primaria, “con su corolario de afectuosa tolerancia materna y buen juicio paterno”.[7]
2.10 A veces, parece que lo más difícil es permitirnos diversos aportes, pues tendemos a perseguirnos por ello. (Sobre este punto nos referiremos en nuestro trabajo en el evento que se inicia). Finalmente, Casement[8] nos recuerda que tenemos un supervisor interno, función que desplegamos a partir de un condensado de aspectos nuestros ligados a nuestro objeto interno bueno, y personajes docentes, desde nuestro analista personal, que nos asisten en la situación clínica, en la cual como diría Leo Rangell “… el instrumento analítico es el self del analista”.[9]
[2] Jamil Abuchaem “La pantalla de la sesión psicoanalítica y su incidencia en el proceso curativo”, Ed. El Lugar, Bs. As. 1985.
[4] Ana Rozenbaum en “Más allá de la historia” en “Clínica Psicoanalítica de niños y adolescentes”, L. Goijman y L. Kancyper, comp. Ed. Lumen, Bs. As. 1988.
[5] Weissmann, Juan Carlos: “Freud y Ferenczi como pioneros técnicos”, Revista de Psicoanálisis, T. XIV, N° 1, 1997.
[7] López, B.: “El analista y sus resistencias” en: “Los instrumentos del psicoanalista”, Revista ApdeBA, Vol. XVII, N° 2, 1995.
[9] Leo Rangell: “¿Qué quiere decir analítico?” en “Las Tareas del Psicoanálisis”, Ed. Polemos, Bs. As., 1997.
AUDEPP: Montevideo, Mayo, 2001
Seminario: “La Práctica en Psicoterapia Analítica”
Coordinadora: Dra. Silvana Hernández
