Olinda S. de Dreifuss, Inés Cottle y cols.
Antes de compartir con Uds. nuestras reflexiones en torno a la Finalización en un proceso de Psicoterapia Breve, queremos contarles algo acerca de qué y cómo venimos trabajando en el grupo desde hace más de 4 años.
Somos un grupo conformado por Olinda Serrano de Dreifuss e Inés Cottle, como supervisoras, y María del Carmen Bello, Graciela Bürkli, Amelia Casas, Dora Montesinos, Maria Pía Tomatis y Verónica Zevallos, como psicoterapeutas psicoanalíticas.
Desde el principio hemos estado interesadas en buscar nuevas técnicas, de inspiración psicoanalítica, que nos permitieran llegar a los pacientes que no pudieran o no quisieran entrar en un proceso de psicoterapia de largo aliento, es decir, en cómo ofrecer una alternativa terapéutica acorde a las necesidades de tiempo, dinero, motivación y urgencia, válida para muchos pacientes que acuden a nuestra consulta privada y, sobre todo, para aquellos que acuden a las diversas instituciones que brindan servicios relacionados con la promoción y el tratamiento de la salud mental, como el CPPL y su programa de Proyección Social, entre otros, donde los índices de deserción son muy altos por razones de diversa índole. Se observa que muchas terapias abortan, que la gran mayoría de nuestra población no tiene posibilidades económicas, psicológicas o sociales para realizar terapias a largo plazo. Hay personas que requieren de consultas focales para revisar aspectos específicos de su vida, centrándose en temas actuales, ya que no todo paciente necesita una psicoterapia larga para tener una mejor calidad de vida.
A partir de estas motivaciones y queriendo encontrar algunas respuestas a nuestras inquietudes, el grupo recogió la posibilidad de replicar la experiencia de la investigación titulada: Diagnóstico con Intervenciones Terapéuticas. Psicoterapia breve a partir de la historia, la cual fue publicada en el año 2001.
Brevemente les resumimos el diseño terapéutico: está basado en la implementación de la Historia Clínica con intervenciones terapéuticas, a partir de un foco establecido desde el motivo de consulta. Éste es utilizado como un instrumento diagnóstico y terapéutico llevado a cabo a lo largo de doce (12) sesiones, con una frecuencia de una sesión por semana.
Nuestra metodología de trabajo combina la aproximación clínica con la revisión teórico-técnica, en particular de algunos autores partiendo de Freud (1937), Ferenczi (2001), Malan (1979), Winnicott (1965), Balint (1950), Alexander y French (1956), Bellak y Small (1965), Wallerstein (1990), Braier (1984) y Fiorini (1993), y otros clásicos sobre psicoterapia breve, hasta las investigaciones más actuales como las de Sifneos (1993), Farré y colaboradores (1992), y Poch y Ávila (1998). Nos hemos apoyado especialmente en algunas ideas, experiencias y conclusiones de colegas argentinos como Braier (1984), chilenos como Jiménez (1995) y uruguayos como Rivera (2001), que enfrentan problemas de deserciones y nuevos requerimientos técnicos muy similares a los nuestros, y están, como nosotros, buscando alternativas para estos casos.
En este sentido traemos una reflexión de Jorge Rivera (2001), colega del Equipo de Ágora en Uruguay, que en un primer momento nos resultó muy denunciativa, pero que nos ha dado mucho que pensar:
“El psicoanálisis debe responder de un modo más específico y sobre todo más activo a los desafíos del mundo actual, trasladando la teoría desde el debate esterilizante hacia el terreno de la fundamentación de los grandes problemas prácticos de la salud mental y construyendo una técnica “flexible y adaptativa centrada en las necesidades del paciente y no en la idealización del analista y su que hacer” (Jiménez, 1995). En una palabra, un psicoanálisis más integrado y no uno marginal.”
A lo largo del proceso de reflexión grupal han surgido varios temas de discusión y elaboración. En este caso nos referiremos especialmente al tema de la finalización y todo lo que ella conlleva, como fantasías, ansiedades y resistencias tanto en los terapeutas, supervisores y medio psicoanalítico como en los pacientes, ya que ésta atañe a la esencia y estructura de lo que la psicoterapia breve es; casi podríamos decir que la finalización está contenida en su nombre, ya que alude a una terminación que ocurre antes que en otros procesos…
Entonces, desde el inicio del tratamiento, tanto el terapeuta como el paciente saben, por lo menos a nivel consciente, que el proceso va a ser breve, tanto en los objetivos como en el tiempo de duración, ya que el número de sesiones está pactado de antemano. Por lo tanto, todas las ansiedades y fantasías a las que nos referíamos están presentes desde el inicio. Se trata, pues, de procesos de tiempo y objetivos limitados.
1.- La terapia breve requiere de objetivos
La terminación en una psicoterapia breve y, nos atrevemos a decir en cualquier psicoterapia, supone tener en cuenta los objetivos. En realidad, no se puede pensar en la terminación si no hemos establecido antes los objetivos que se buscan alcanzar. Los tratamientos deben terminar porque tienen objetivos que cumplir y, al cabo de un tiempo, aun cuando éstos no se hayan alcanzado plenamente y si se considera seriamente que ya no se alcanzarán, carece de sentido forzar al paciente a la ilusión de un resultado irrealizable para la pareja terapéutica. La terminación acaba imponiéndose con satisfacción, si se cumplieron las metas fijadas, o con frustración, si no se alcanzaron.
Para ello es importante que en el contrato se fijen objetivos y metas realistas que sean hasta cierto punto evaluables (estableciendo uno o varios focos) y, a partir de ahí, considerar en qué medida se ha obtenido lo buscado y si tiene sentido continuar.
2.- Concordancias y discrepancias entre Paciente y Terapeuta
En relación a lo que venimos señalando, encontramos que con frecuencia se producen discrepancias entre paciente y terapeuta en lo referente al cumplimiento de los objetivos al momento de la terminación. De hecho, la experiencia terapéutica siempre finaliza, pero mientras el paciente declara haberla terminado satisfactoriamente, el terapeuta a menudo la considera meramente “interrumpida”, porque opera con un modelo mental que rechaza la cura sintomática, y que sólo reconoce como válido un esquema de cambios por insight, de naturaleza estructural.
Diversas investigaciones han revelado que tras la terminación es común que los pacientes queden más satisfechos con los resultados que sus terapeutas. En algunos casos, se observa el contraste entre la conformidad y gratitud del paciente y la decepción o el malestar del terapeuta, porque uno y otro evalúan de modo dispar lo sucedido en el proceso. (Ello refleja la incidencia de las teorías que operan en la mente del terapeuta, generalmente de modo inconsciente para él, y el nivel de perfeccionamiento e idealización que ellas suponen.) Por eso, los supervisores que trabajan en este tipo de terapias deberían insistir en hacer que los terapeutas tomen conciencia de esta dificultad, así como en acentuar cuáles son los objetivos a evaluar, que no pueden ser ajenos al objetivo de la cura. Ello supone que los supervisores mismos, psicoanalistas y psicoterapeutas psicoanalíticos requieren aproximarse a los procesos desprovistos de las consideraciones propias del tratamiento psicoanalítico clásico de larga duración y alta frecuencia.
Es esencial, entonces, definir qué es posible hacer dentro del tiempo disponible. Esto implica, como ya lo hemos mencionado anteriormente, la necesidad de establecer “focos” y estrategias de intervención. Coincidimos con otros autores en que, de la investigación realizada por Wallerstein en el Instituto Menninger de Chicago, se puede deducir que la relación costo-beneficio no justifica, en la mayoría de los casos, la más elevada inversión de recursos que requieren los tratamientos prolongados.
Con frecuencia, nuestros terapeutas jóvenes tienen el ímpetu de plantear tratamientos tan extensos como sea posible, en una suerte de mezcla entre replicar su propia experiencia como pacientes (dos veces por semana por un tiempo no menor de cuatro años), y practicar los aspectos más idealizados de lo que han aprendido en su formación. Esto conlleva a no plantearse a fondo qué es lo que realmente puede y necesita el paciente.
3.- Seguimiento, ¿y después qué?
El contacto reactiva en el paciente, aunque sea de modo fugaz, recuerdos y elementos transferenciales que quedaron en estado de latencia. A menudo, la labor de seguimiento suele facilitar la reconsulta, con técnicas diversas.
Es importante incorporar el concepto de “seguimiento” como parte de la finalización en beneficio de paciente y terapeuta. Reporta para ambos la evolución, la estabilidad de los logros obtenidos y la posibilidad de retomar las sesiones cuando así lo requiera el paciente (“re-consulta”, lo llama Rivera [2001]).
En otros ámbitos, actualmente es cada vez más frecuente en los terapeutas analíticos y, en especial, en los que trabajan con diseños de psicoterapias breves, mantener algún tipo de contacto con el paciente después de acabar el tratamiento. La idea cada vez más aceptada es que resulta imprescindible “seguir” al paciente, a fin de poder saber qué resultados produjo la terapia en el mediano y largo plazo. Esto se realiza de maneras distintas y puede o no incluir al terapeuta inicial; depende de la institución, el diseño o la persona que brinde el tratamiento.
En nuestra investigación hemos tenido entrevistas de seguimiento cuando ha sido posible, es decir, si el paciente estaba en la ciudad, por ejemplo, y si acudió a la convocatoria. En los casos en que el paciente asistió, incluso espontáneamente, hemos observado -como en las experiencias previas con el diseño- su evolución clínica, su grado de conciencia de enfermedad y, por ejemplo, el trabajo en relación al foco.
El paciente que finaliza con el consentimiento del terapeuta, sabiendo que hay conflictos latentes no analizados que pueden aparecer en el futuro, en cuyo caso puede volver a consultar, conserva mejor los resultados obtenidos y está en mejores condiciones de prevenir posibles recaídas que aquel que tiene que someterse al terapeuta, quien siempre rechaza su deseo de terminar, interpretándolo como una resistencia a conocerse más…
En el diseño que hemos manejado, la sesión de seguimiento está programada a los … meses. El abordaje técnico es un poco diferente a lo que fue norma antes. Ahora el terapeuta que conduce el diálogo plantea esencialmente aquellas cosas que tenía previsto explorar (básicamente, qué ha sucedido en áreas de la vida del paciente donde había conflictos que fueron revisados durante el tratamiento, saber cómo evolucionaron y si los resultados se mantienen y en qué medida). Evitamos estimular el hablar sobre nuevos conflictos del paciente, en el entendido que ésta es una entrevista de seguimiento pedida por nosotros y no por él. Hacer otra cosa sería favorecer la confusión; este encuentro no es una nueva forma de seguir el tratamiento, ni debe estimular la fantasía de ello.
Si el paciente encuentra nuevas dificultades o manifiesta su deseo de retomar algunos conflictos para volver a pensar en ellos, tiene toda la libertad de solicitar iniciar un nuevo proceso de psicoterapia. Habrá que discernir en cada caso la conveniencia o no de reiniciar el tratamiento con el mismo psicoterapeuta.
En este contexto, algunas veces los pacientes que atendemos tienden a permanecer bastante menos tiempo de lo que desearían sus terapeutas, pero también retornan a la consulta con mayor facilidad que antes. Creemos que cuando alguien vuelve a solicitar un tratamiento es porque mantiene un recuerdo favorable de su experiencia previa, que le sirve de puente para pedir, otra vez, ayuda a un profesional. No entendemos este requerimiento como un fracaso del tratamiento anterior.
Es común que el paciente continúe trabajando en los temas que lo trajeron a consulta. Para el paciente es gratificante referirse a sus logros y sus proyectos, así como nuevas formas con las que enfrentan sus dificultades. Los pacientes que no acudieron por sí mismos sino que fueron llamados, manifestaron su sorpresa y gratitud frente al interés del terapeuta respecto a su proceso. Hemos observado que la entrevista de seguimiento, propuesta por el diseño a ser llevada a cabo en la institución por el admisor, ha generado una cierta resistencia, dando la impresión de que el paciente prefiere acudir a la entrevista de seguimiento con su terapeuta, a quien está unido por un vínculo de transferencia positiva.
Para terminar, agregaríamos que nos identificamos con Rivera (2001) cuando declara lo siguiente: “No me escandaliza un esquema de trabajos sucesivos a los que en términos absolutos puedan juzgarse individualmente “incompletos”. Al menos, siempre que dichos procesos cumplan los objetivos que se trazan. Si somos realistas muchas veces estos deben ser humildes, concretos, tanto que en una ocasión me he contentado con trabajar con un paciente apenas lo suficiente para que llegara a sentir que necesitaba terapia. Cumplido este propósito, di por concluida la experiencia, precisamente porque se había cumplido el objetivo establecido.” También rescatamos su concepto de terminación abierta, que se entiende como “aquella que se pacta con el paciente, a sabiendas de que se han logrado progresos ciertos pero también han quedado asuntos por revisar que pueden llegar a gravitar negativamente en su vida futura. Y entonces, el cierre que se acuerda tiene un carácter si se quiere provisional…”
4.- Resistencias del terapeuta
Un tema que siempre aparece, cuando hablamos de terminación en psicoterapia breve, es el de las dificultades resistenciales en el terapeuta de orientación psicoanalítica, ya señaladas por Braier (1984), y tal como las hemos observado en nuestra experiencia grupal. La frustración del terapeuta a veces se racionaliza, desvalorizando el método por ineficaz o insuficiente.
La idealización del psicoanálisis como proceso largo es una primera y gran dificultad. Esta idealización opera no sólo en los terapeutas, sino también en el ambiente Psi. e incluso en los supervisores que no valoran la terapia breve.
Estamos todo el tiempo comparando la terapia breve con el psicoanálisis, desestimando la primera. Muchas veces, esto no permite optar por la indicación de terapia breve.
A veces observamos cómo el duelo anticipado propio de este tipo de psicoterapia, frena y asusta al terapeuta, o cómo por satisfacer sus necesidades económicas, “prefiere” los tratamientos largos de alta frecuencia. La terapia breve puede resultar de un ritmo agobiante y compulsivo para algunos terapeutas, es el reto de atender más pacientes en el mismo tiempo, logrando cambios.
A menudo se encuentra, en los terapeutas que practican este tipo de terapia, fuertes sentimientos de exclusión, debido a que sus interpretaciones son generalmente “extratransferenciales” y, muchas veces, se hallan funcionando como “docentes expertos”.
Esto nos ha ocurrido con cierta frecuencia. A veces, inclusive, se quiere convertir la Terapia Breve en un “psicoanálisis breve”. Existe la tentación de salirse del foco para ir hacia asociaciones más libres, o se presenta una resistencia a trabajar con los problemas actuales. El terapeuta necesita renunciar al anhelo propio de replicar con el paciente la experiencia de su psicoterapia personal, propia de la formación psicoanalítica.
En algunos casos observamos que la frustración no permite realizar una evaluación realista de los resultados obtenidos: los cambios en la vida real del paciente son desestimados o calificados de “actuaciones” o “fuga a la salud”.
Antes de hablar de la terminación en un proceso de Terapia Breve, habría que hablar de las dificultades y resistencias del terapeuta psicoanalítico que se entrena para este trabajo.
Respecto a la terminación del proceso en sí, la reacción de los pacientes varía según el grado de fortaleza del yo. Si el paciente cuenta con un yo más integrado, podrá poner en práctica lo aprendido durante la experiencia de la terapia y registrará un alivio sintomático. Si tiene un yo muy frágil, se pueden producir ansiedades de separación, sensación de abandono, de vacío, el sentimiento de ser “reparado a medias”, el temor a venirse “cuesta abajo”; no le resulta fácil considerar que el proceso “continúa” después de la “última” sesión, a partir de sus propios recursos y del proceso mismo. En este sentido, al igual que en los tratamientos de largo aliento, pueden aparecer eventualmente nuevos conflictos, retrocesos y empeoramientos, hostilidad transferencial, tendencia al acting-out o abandono del tratamiento: “me voy antes que tú te vayas para no sentirme abandonado”.
Las reacciones del Terapeuta, como ya lo hemos visto anteriormente, son más intensas que las del paciente. Se actualizan todas las resistencias descritas en los parágrafos anteriores. Coincidimos con Braier en afirmar que la terminación es más un problema del terapeuta que del paciente.
5.- Bibliografía
Alexander, F. y French, T.: Terapéutica psicoanalítica: Principios y Aplicación [1956], Ed. Paidós, Bs. As., 1965.
Balint, M.: Sobre la terminación del análisis, en International Journal of Psycho-Analysis, 31, 1950, pp. 196-199.
Bellak, L. y Small, L.: Psicoterapia breve y de emergencia [1965], Ed. Pax México, México D.F., 1970.
Braier, E.: Psicoterapia breve de orientación psicoanalítica [1984], Ed. Nueva Visión, Bs. As., 1999.
Farré, L. y cols.: Psicoterapia Psicoanalítica Breve y Focal, Ed. Paidós, Barcelona, 1992.
Ferenczi, S.: Teoría y técnica del psicoanálisis, Ed. Lumen, Bs. As., 2001.
Fiorini, H.: Teoría y técnica de psicoterapias, Ed. Nueva Visión, Bs. As., 1993.
Freud, S.: Análisis terminable e interminable [1937], en Sigmund Freud: Obras Completas, Amorrortu Ed., Bs. As., 1996, Vol. XXIII.
Jiménez, J. P.: El psicoanálisis en la construcción de una psicoterapia como tecnología apropiada, en “Psicoterapia focal” de Defey, D. y cols. (comp.), Ed. Roca Viva, Montevideo, 1995.
Malan, D.: Psicoterapia individual y la ciencia de la psicodinámica [1979], Ed. Paidós, Bs. As., 1991.
Poch, J. y Ávila, A.: Investigación en psicoterapia: La contribución psicoanalítica, Ed. Paidós, Bs. As., 1998.
Rivera, Jorge: Terminación de tratamientos en las terapias psicoanalíticas: un aporte a la legitimación de nuevos modelos, en Psicoanálisis: Focos y Aperturas, Grupo Ágora, Psicolibros Librería Ed., Montevideo, 2001.
Serrano de Dreifuss, O. y cols.: Diagnóstico con intervenciones terapéuticas. Psicoterapia breve a partir de la historia, Ed. Cecosami, Lima, 2001.
Sifneos, P.: Psicoterapia breve con provocación de angustia, Amorrortu Ed., Bs. As., 1993.
Wallerstein, R.: Psicoanálisis y psicoterapia: Una perspectiva histórica, en “Libro Anual de Psicoanálisis 1989”, Ed. Psicoanalíticas Imago, Lima, 1990.
Winnicott, D. W.: El valor de la consulta terapéutica [1965], en Winnicott, C. y cols. “Exploraciones Psicoanalíticas II”, Ed. Paidós, Bs. As., 1993.
Winnicott, D. W.: La consulta terapéutica, en “Realidad y Juego”, Ed. Gedisa, Bs. As., 1982.
XI CONGRESO DEL CPPL
“La Finalización”
23, 24 y 25 de setiembre de 2005
