Quisiera compartir con ustedes en esta ocasión, las reflexiones que me suscita una experiencia personal, y grupal, de naturaleza docente en principio, que me acerca a la preocupación por los profesionales “psi”, por los colegas cuyo trabajo consiste en atender y cuidar a los pacientes; preocupación que, por supuesto, no deja de incluirnos a todos nosotros.
Esta experiencia se inicia en el año 2002, por iniciativa de uno de los psiquiatras del servicio de niños y adolescentes del Instituto Nacional de Salud Mental “Honorio Delgado-Hideyo Hoguchi, quien formó un grupo de psiquiatras, psicólogos, enfermeras y asistentes sociales interesados en una especie de “curso” o “seminario” sobre temas psicoanalíticos, cuya conducción me fue solicitada.
En el primer año, las clases trataron sobre conceptos psicoanalíticos introductorios. El grupo se mostraba muy entusiasmado y era muy estimulante preparar las clases, incluso por escrito. Durante el segundo año, estudiamos temas ligados a Niños. Al año siguiente, el pedido del grupo, y mi propio interés, nos condujo a temas relacionados a la Adolescencia. El cuarto año lo dedicamos a revisar diversas propuestas de aproximación terapéutica, con una cierta implementación de material clínico. Observando en retrospectiva, diría que el grupo conservó la mayoría de sus miembros. Sólo unos pocos no continuaron y otros nuevos se incorporaron. La asistencia no fue del todo regular en algunos de sus miembros. En ocasiones, otras actividades clínicas o administrativas convocaban, a veces obligatoriamente, a algunos de los miembros del grupo a la hora de nuestra reunión, de manera que no podían asistir. Surgían “comisiones” o actividades semejantes y, en el segundo año, el grupo tuvo que “luchar” con la programación administrativa para poder conservar su horario. Las vacaciones asignadas y tomadas escalonadamente, aunque no siempre, determinaban, por lo general, ausencias, aunque algunos colegas venían a clases aun estando de vacaciones. Incluso actividades políticas al interior de la institución impidieron la asistencia. Alguna vez durante estos años no hubo siquiera posibilidad de ingresar a las instalaciones de la institución. No obstante y a pesar de estas ausencias rotativas y tardanzas en el inicio de las reuniones, el grupo quería continuar. Recordemos que su gestación había sido espontánea y absolutamente voluntaria. Mis honorarios eran solventados por los miembros del grupo, no por la institución. Una persona -y luego otra- tenía la tarea, no siempre fácil, de recolectar dichos honorarios; sin embargo, éstos nunca faltaron. La mayoría de los miembros del grupo carecía de experiencia terapéutica, a pesar de la naturaleza del trabajo que desempeñaban, en cuanto a su alta movilización emocional; sin embargo, con el tiempo, algunos de ellos se sensibilizaron de tal forma que solicitaron referencias para buscar espacios terapéuticos para sí mismos o para algún familiar cercano. En ocasiones, se bromeaba como si el grupo fuera un grupo terapéutico.
De cuando en cuando, teníamos encuentros que llamamos “¿Cómo estamos?”, nombre creado por una profesora de primaria que lo empleaba cuando se reunía con sus alumnos. Dicho espacio, con el mismo nombre, lo implementamos luego en la supervisión de otros grupos, como el grupo “Corpus” del Centro de Psicoterapia Psicoanalítica de Lima que, a diferencia del anterior, está formado por terapeutas de formación psicoanalítica, vale decir, con experiencia analítica personal. En estos encuentros de “¿Cómo estamos?” con el grupo del Noguchi, la motivación era un tema central puesto que nos planteábamos cómo, a pesar de que algunos colegas no asistían muy regularmente, el grupo quería continuar. Siendo así, ¿qué tema o temas los (nos) convocaba? La pregunta no estriba solamente en por qué se ausentaban, sino en por qué, a pesar de ello, querían y quieren conservar el espacio. ¿No lo sienten acaso como un espacio ¡por fin! para ellos?
Otro aspecto importante se refería a la metodología, pues el grupo al parecer prefería continuar con un sistema de clases expositivas en las que se recibía cierta información. Tal vez desde un punto de vista docente, mi expectativa personal era que el grupo “evolucionara” más hacia una forma de seminario, con mayor participación de su parte en cuanto a lecturas, es decir, más allá de una posición pasiva de recepción, e incluso con cierta avidez, de información.
Nos preguntamos, ¿por qué el grupo pide, solicita, un curso de conceptos psicoanalíticos, algo distinto -hay que decir- a su aproximación y práctica cotidiana en la institución? El grupo podría estar buscando algo singular, complementario, enriquecedor, pero también algo diferente en términos de nuevas herramientas, que lo rescaten de una sensación de agobio, automatización y frustración por una insuficiente comprensión y “llegada” a los pacientes.
Por ejemplo, una psiquiatra del grupo observó una casuística de jóvenes adolescentes que presentaban fobia social con fantasías auto- y heteroagresivas, es decir, suicidas y homicidas, con o sin justificación o racionalización. Sus características familiares e historias personales estaban cargadas de privación y deprivación. Se trataba, efectivamente, de jóvenes con figuras maternas deprimidas y sumisas frente a figuras paternas ausentes o alcohólicas, con frecuentes antecedentes de abuso sexual, en un clima de violencia familiar o doméstica de larga data. En la vida escolar, estos niños y adolescentes habían sufrido el rechazo de sus pares sin sentir apoyo ni protección de parte de los profesores y las autoridades escolares. La colega psiquiatra[1] llamó a esta constelación “Síndrome de venganza frente al rechazo crónico”, y me solicitó complementar su estudio con una aproximación de carácter psicoanalítico. Esto devino en una presentación conjunta en el VII Congreso de Salud Mental y Psiquiatría de Niños y Adolescentes, llevado a cabo en Arequipa en setiembre del presente año.
Ahora nos preguntamos por qué, sin embargo, las presentaciones clínicas no eran tan frecuentes como las exposiciones y discusiones más teóricas. Y pensamos que, tal vez, el grupo marchaba a su ritmo en el sentido de que estas presentaciones clínicas eran, a su vez, movilizantes y muy intensas, y no todos los miembros del grupo contaban con un espacio o una experiencia terapéutica.
De fondo, yo pensaba y les trasmitía que el grupo había creado un espacio que quería o requería conservar. No se trataba solamente de un curso -éste era casi un pre-texto-, sino de sentirse muchas veces reunidos, acogidos y reconocidos en la definitivamente difícil tarea que desempeñaban día a día. Podría considerarse un espacio transicional en el cual el rol asistencial y docente que ellos desempeñaban se suspendía para darles posibilidad u oportunidad de ser, por ejemplo, “alumnos” con una profesora. El grupo requería sostenimiento y cuidado, especialmente ante casos verdaderamente difíciles, desafiantes y, muchas veces, desalentadores, presentados con un intenso compromiso de parte del terapeuta y también del grupo.
Actualmente, estamos en “veremos” si continuamos o no con este espacio. Si seguimos, éste sería netamente clínico, dirigido a primera vista a la supervisión de casos; sin embargo, el binomio paciente-terapeuta, como el bebé y su madre, bien lo sabemos, es indesligable y ambos requieren ser acogidos. El grupo sabe e intuye que requiere un espacio de sostenimiento en su tarea. La institución ofrece espacios de discusión clínica a la manera más clásicamente psiquiátrica, así como diversos eventos profesionalmente valiosos; en cambio, este espacio es distinto y distintivo. En este sentido, ¿importa realmente si no se continúa? ¿Cuánto ha interiorizado el grupo su propia necesidad de cuidado y soporte, como para que esté en condiciones de buscar nuevamente la manera de implementarlo, bajo diferentes modalidades (grupo operativo, grupo de estudio, de supervisión, etc.), en realidad, grupo de soporte y cuidado, además de una creciente conciencia de la necesidad de un espacio terapéutico personal?
Esta experiencia nos lleva a pensar en la importancia del cuidado por el que cuida, pues la tarea de éste requiere una presencia y un compromiso auténtico e intenso en estrecha relación con quien padece, es decir, con el paciente. El vínculo que entre ambos se suscita y el proceso que se desarrolla adquieren especial importancia por su función de sostenimiento, por la disponibilidad del terapeuta a ser “usado”, por la relativa regresión que surge a ciertos niveles de dependencia, y por la contratransferencia que convoca e implica. Actualmente, esta situación es mencionada de maneras diversas, como Intersubjetividad[2], Psicología Bi-personal[3] o Psicoanálisis Relacional[4].
De otro lado, en las investigaciones sobre eficacia terapéutica se afirma que: “Las variables del terapeuta toman más relevancia desde el momento en que no se ha logrado demostrar la superior eficacia de ningún tipo de psicoterapia. Parecería que las mejorías de los pacientes no están íntimamente ligadas a las técnicas terapéuticas (Lambert, 1989) y, por tanto, sería necesario estudiar con más ahínco la manera en que el terapeuta participa con sus características personales y profesionales.”[5]
En el trabajo clínico, desde una comprensión del desarrollo y del enfermar a partir de una falla ambiental temprana en el vínculo con la madre, como primera cuidadora de las necesidades de su bebé, el setting y el terapeuta, desde su persona misma, vale decir, su self verdadero y sus posibilidades de holding, adquieren una importancia crucial. Es decir, la personalidad total del terapeuta está permanentemente convocada.[6]
Asimismo, la importancia terapéutica de la disponibilidad, del gesto espontáneo, de la transicionalidad y de la posibilidad de un despliegue creativo hace que esta situación nos remita a un énfasis en la responsabilidad del terapeuta en el encuentro con el paciente y en la marcha del proceso mismo.[7] A su vez, el terapeuta no sólo requiere la necesidad del análisis personal como aspecto fundamental de la formación, junto con los espacios de supervisión y seminarios teórico-clínicos, sino un permanente cuidado de sí mismo. Ya Freud nos proponía la necesidad del terapeuta de reanalizarse, incluso especificó que debía hacerlo cada 5 años[8]. Muchas veces he compartido con mis colegas en grupos de estudio y supervisión la metáfora que se puede extraer de las instrucciones de salvataje que aparecen en los aviones, en las que nos muestran y nos indican cómo el adulto debe ponerse o colocarse primero la propia mascarilla o fuente de oxígeno antes de ponérsela a otra persona, por ejemplo, un niño (o su niño), a su cuidado.
Además, pensemos en otros espacios y maneras de cuidado del terapeuta: desde cursos de actualización (en los que frecuentemente se generan estrechos lazos entre sus miembros), reuniones clínicas y, para los colegas de mayor experiencia, labores docentes y de supervisión, siempre y cuando éstas no los sobrecarguen también. En estas actividades, el terapeuta no sólo sigue escuchando y atendiendo, es decir, preocupándose y cuidando a otros, sino que en ellas puede compartir viñetas o situaciones de la clínica cotidiana que, constantemente, precisan de una rigurosa contención de su parte.
También se requiere de espacios distintos, de otras formas de transicionalidad, suficientes “horas libres”, de esparcimiento, hobbies, vacaciones… En este sentido, las vacaciones son como un paréntesis dentro de una rutina que puede estar muy sobrecargada no sólo de las demandas propias del trabajo clínico, sino también de otras responsabilidades docentes e institucionales, aun cuando éstas, a su vez, funjan de variación de las sucesivas horas terapéuticas (o jornadas terapéuticas). A menudo este descanso vacacional, por diversas razones, no siempre se respeta, al menos en la necesidad y pertinencia u oportunidad en que es requerido. Para empezar, no nos olvidemos que, en términos económicos, nuestro sistema de trabajo es “a destajo”, vale decir, en principio, a mayor trabajo, mayor ingreso. Ésta puede ser una de las razones, junto con otras -como por ejemplo la pasión desmedida, la competitividad entre colegas, la evasión de otros aspectos carenciados y conflictivos en lo personal-, para instalarse en un funcionamiento adictivo respecto de nuestra tarea, a la manera de un workaholic.[9] Por lo demás, nada más contradictorio que la postura adictiva, tan lejos del sosiego necesario, para interrogarse por el sentido y la búsqueda de nuestra verdadera existencia, permitiendo, a su vez, el despliegue de nuestro ser, en vez de ubicarse desenfrenadamente en una actividad, en una producción, en una patología del hacer, y en un consumo de carácter fetichista. (Recientemente, en otra oportunidad, planteábamos cómo la sociedad promueve una oferta de consumo de naturaleza variada y adictiva, en estrecha conexión con una extensión de las condiciones depresivas generalizadas.[10])
No es infrecuente que una sucesión de tareas, en el ámbito institucional y privado, amenacen con la saturación, el aburrimiento, la falta de sentido y creatividad; un cúmulo de actividades que demandan, someten e imponen una sobre-adaptación. En estas circunstancias, tomar distancia -“desconectarse”, decimos comúnmente- resulta siendo semejante, en alguna medida, a un internamiento médico en general, o psiquiátrico en particular, en el sentido de la búsqueda de un otro espacio, apartado o aislado del entorno agobiante, un espacio de cuidado, ante la posibilidad o inminencia de desbordarnos, enfermarnos[11], o accidentarnos a la manera de un quiebre o de un brote psicótico…
Al respecto nos dice Winnicott (1970) que “El hecho es que la gente no debería desempeñar empleos que le resulten sofocantes, y si no pueden evitarlo, deberían organizar sus fines de semana de manera tal que proporcionen alimento a su imaginación, incluso en los peores momentos de aburridora rutina. Se ha dicho que es más fácil mantener activa la imaginación cuando la tarea es verdaderamente aburrida que cuando ofrece algún interés. Debe recordarse también que el trabajo puede ser muy interesante para algún otro que lo utiliza para llevar una vida creativa, pero que no permite que nadie mas actúe según su parecer.” Las vacaciones devienen en una especie de tiempo y espacio de naturaleza transicional en el sentido de un (re)encuentro con uno mismo, con diversos matices entre el mundo externo y el mundo interno. Consideremos cómo para algunos autores un signo de salud y un criterio de alta ya no es sólo la capacidad de amar y trabajar, como señalaba Freud, sino la capacidad de dejar de trabajar y de tolerarlo.[12]
A propósito de las vacaciones, recordamos una especie de anécdota del compositor Joseph Haydn (1732-1809), quien crea, en 1772, la sinfonía N° 45, también llamada “De los adioses” o “Las vacaciones”, en el curso de una estancia muy prolongada en la residencia de verano del príncipe Esterházy. “Los músicos de la corte estaban cansados, querían tomar vacaciones y ver nuevamente a sus mujeres, pero el noble no se daba por enterado y sus subordinados debían tocar para él día y noche. Cuando recurrieron a Haydn para que los ayudara, éste creo una sinfonía que sutilmente comunicó al príncipe la situación de sus músicos, pues, en el último movimiento, uno por uno, cesaron de tocar, apagaron las velas de sus atriles y abandonaron la sala. Al final, sólo quedaron dos violines y el director. La indirecta tuvo efecto, el conde celebró la ingeniosa ocurrencia y los músicos, gracias a la creatividad de Haydn, obtuvieron sus vacaciones.”[13]
Actualmente, ya muchas empresas, por ejemplo, consideran la importancia de invertir en políticas concretas que “cuiden” de diversas formas a sus empleados y personal jerárquico, comprendiendo que ésta es la mejor manera de “conservar y repotenciar” su capital humano, buscando así una mayor productividad. Actualmente, por lo general, ya no se acepta como antaño que el personal “venda” sus vacaciones, es decir, las trabaje. En nuestro caso, las nuestras dependen de nosotros mismos y ni qué decir de cómo las necesitamos, salvo que consideremos la opción de presentarnos omnipotentemente, pero no en el sentido de la ilusión, sino del delirio, para con nuestros pacientes, alumnos y nosotros mismos. Desde el año pasado, en el CPPL, por ejemplo, la institución, y con ella el Departamento de Proyección Social, cierra sus puertas, tanto a la atención clínica como docente, determinado número de días a comienzos de año. Por supuesto, hay pacientes que se tornan graves y no pueden aún tolerar estas interrupciones[14]; ellos, dadas sus condiciones regresivas, requieren un soporte, a veces tan concreto, que puede precisarse el internamiento.
Volviendo a la situación de sobrecarga y a la experiencia inicialmente relatada, deseamos enfatizar que en una institución de salud mental no es posible concentrarse en la eficacia del profesional según la cantidad de pacientes, ambulatorios y/o internados, que pueda atender, sino en cómo cuidar, a su vez, a quien cuida. Actualmente, se usa la expresión “burn-out”, o síndrome del cuidador quemado, para referirse originalmente al profundo desgaste físico y emocional que experimenta la persona que convive y cuida a un enfermo crónico incurable (como el paciente con Alzheimer) sin hacer otra actividad. Es como un estrés continuado de tipo crónico (no el de tipo agudo de una situación puntual), en un batallar diario contra la enfermedad, con tareas monótonas y repetitivas… Incluye desarrollar actitudes y sentimientos negativos hacia los enfermos a los que se cuida, desmotivación, depresión-angustia, trastornos psicosomáticos, fatiga y agotamiento no ligado al esfuerzo, irritabilidad, despersonalización y deshumanización, comportamientos estereotipados con ineficiencia en resolver los problemas reales, agobio continuado con sentimientos de ser desbordado por la situación.[15] La falta de tiempo, por ejemplo, es una de las primeras causas de agobio y es lo que no se compra ni se vende, ni siquiera navegando actualmente por doquier en Internet.
J. Elizalde (2001), en su interesante y saludable artículo “Las crisis del terapeuta”, plantea cómo “Para poder ayudar a otros debemos comenzar siempre por ser concientes de los factores de riesgo específicos de nuestra profesión y cuidarnos de ellos.”[16] En este sentido, el autor aplica el concepto de “burn-out” para referirse a la crisis de agotamiento profesional en el psicoterapeuta psicoanalítico como una especie de “estrés específico del trabajo, que surge de la interacción social entre el que ayuda y el que recibe ayuda.”[17] Elizalde propone medidas de cuidado, a nivel individual y grupal, que rescaten como primera prioridad, por encima de cualquier actividad, la vida misma y su cuidado.
C. Martino y A. Wainstein, en su trabajo titulado “Winnicott y el burn-out”, presentado en las X Jornadas Winnicottianas Latinoamericanas llevadas a cabo en Chile en el 2001[18], han mostrado también preocupación por esta situación, ubicándola como una depresión por agotamiento en la que el terapeuta se siente emocionalmente exhausto. Citando a Winnicott nos señalan: “Los psicoanalistas y los trabajadores sociales psiquiátricos se ven llevados a hacerse cargo de casos graves, como los pacientes de nuestro grupo del Noguchi, y a administrar psicoterapias pese a que ellos mismos no están a salvo de la depresión.” (Winnicott, 1963)
Requerimos implementar una concepción de salud ligada a un auténtico bienestar, “curarse en salud”, como quien dice, y ello incluye descansar y disfrutar. En este sentido, “La capacidad de disfrutar” dio nombre en nuestra Institución a un Congreso que se llevó a cabo en setiembre de 2002, y en el que se mostró especialmente cómo los eventos no contienen sólo un carácter académico sino que son, y tal vez principalmente, como éste, encuentros amicales, sostenedores y nutritivos, constituyéndose así en una forma más de cuidado de los terapeutas, es decir, de todos nosotros.
Bibliografía
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Coderch, J.: La relación paciente-terapeuta, Ed. Paidós, Barcelona, 2001.
Dorado de Lisondo, A.: Drama y esperanza de la adopción en la transferencia: a la luz del impasse”, en “Psicoanálisis en América Latina” de FEPAL y API, Lemlij, M. (ed.), Biblioteca Peruana de Psicoanálisis, Lima, 1993.
Elizalde, J. H.: Las crisis del terapeuta, en “Psicoanálisis, focos y aperturas” de Bernardi, R. y cols., Ed. Psicolibros, Montevideo, 2001.
Freud, S.: Análisis terminable e interminable (1937), en “Sigmund Freud: Obras Completas, Ed. Amorrortu, Bs. As., 1980, t. XXIII.
Little, M.: Relato de mi análisis con Winnicott, Ed. Lugar, Bs. As., 1995.
Martino, C.: Winnicott y el burn-out, en Pre-publicaciones de las X Jornadas Winnicottianas Latinoamericanas, Chile, 2001.
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Orquesta Filarmónica de la Universidad de Lima, Programa de la Temporada Internacional
Panceira, A.: Análisis estructural de la patología fronteriza, en “Donald Winnicott en América Latina” de Outeiral, J. y Abadi, S., Ed. Lumen, Bs. As., 1999.
Panceira Plot, A.: Clínica psicoanalítica. A partir de la obra de Winnicott, Ed. Lumen, Bs. As., 1997.
Poch, J. y Ávila, A.: Investigación en psicoterapia. La contribución psicoanalítica, Ed. Paidós, Barcelona, 1998.
Quinodoz, J.-M.: La soledad domesticada, Ed. Amorrortu, Bs. As., 1993.
Serrano de Dreifuss, O.: Adicto (a)… ¿yo? [Inédito], presentado en Congreso de la ICHPA, Chile, octubre de 2004.
Winnicott, D. W.: Vivir Creativamente, 1970.
Winnicott, D. W.: El desarrollo de la capacidad para la preocupación por el otro [1963], en “Los procesos de maduración y el ambiente facilitador” de D. W. Winnicott, Ed. Paidós, Bs. As., 1993.
[1] Dra. Roxana Vivar
[2] “…la teoría intersubjetiva concibe a los seres humanos como organizadores de experiencia. El proceso psicoanalítico se percibe como el intento de dos personas, paciente y analista, de comprender la organización emocional del primero a través del dialogo y la búsqueda del sentido de sus experiencias compartidas con el segundo.” (Coderch, J., p. 200.)
[3] “El contexto nuevo al que se refiere el título de este libro es la psicología de dos personas. …esto nuevo no lo es tanto. Explícito reconocimiento del problema hizo Balint (1950) cuando señaló que nuestra teoría y nuestra técnica se refieren a sucesos que ocurren entre dos personas, y no meramente en el interior de una. La adopción de una psicología de dos personas es inherente también a la obra de Winnicott (1960), con su aserto de que “un bebé, eso no existe”.” (Modell, A., p. 11.)
[4] “Tal como ya he dicho al hablar del psicoanálisis relacional, en mi opinión las teorías de la interacción y de la intersubjetividad no han de tomarse forzosamente, pese a que sí lo hacen otros autores, como una escuela del pensamiento psicoanalítico que se suma a las ya existentes, sino que creo que es enormemente más fructífero considerarlas como metateorías, es decir, como nuevas maneras de ver la teoría y el proceso psicoanalítico…” (Coderch, J., p. 201.)
[7] “La preocupación por el otro se refiere al hecho de que el individuo se interesa, le importa, y siente y acepta la responsabilidad.” (Winnicott, D. W., [1963] (1993), p. 96.)
[11] “Varias reuniones de psicoanalistas en los años ochenta se ocuparon de los efectos que tiene en el cuerpo del analista el ejercicio de su profesión… Las ansiedades recibidas en el ejercicio de la profesión producen en los analistas predisposición a perturbaciones físicas y adicciones…” (Bleichmar, C., L. de y Bleichmar, N., (2001), p. 252.
[12] “El amor, el trabajo y la capacidad para el placer son otros parámetros observables que suelen tomarse en cuenta para valorar la proximidad de la fase de finalización.” (Bleichmar, C., L. de y Bleichmar, N., (2001), p. 180.)
[13] Orquesta Filarmónica de la Universidad de Lima, Programa de la Temporada Internacional
[14] Como lo ilustra el dramático caso de Thiago, presentado por Alicia Dorado de Lisondo (1993) en su artículo Drama y esperanza de la adopción en la transferencia: a la luz del impasse.
[15] Rodríguez del Álamo, 2002.
XIV Encuentro Latinoamericano de D. W. Winnicott
2-4 de diciembre de 2005
