“…al otorgarle historicidad, el paciente hace que aquella historia muerta que lo hacía sufrir porque no podía transformarse en historia verdadera, pero que funcionaba como presente perpetuo, se transforme en historia viva, en presente histórico, que le permite transformarla en un pasado verdadero.”[1]
INTRODUCCIÓN
Aun cuando nuestro grupo de estudio e investigación cuenta ya con una especie de “larga data”, es en estas semanas, motivadas y apremiadas por compartir nuestra experiencia con los colegas miembros de FLAPPSIP, que esbozamos nuestros primeros apuntes. El grupo está formado por Olinda Serrano de Dreifuss e Inés Cottle, como supervisoras, y por Ma. Carmen Bello, Graciela Bürkli, Amelia Casas, Dora Montesinos, Ma. Luisa Rossaza, Ma. Pía Tomatis, Gísella Zapata y Verónica Zevallos.
Nuestro tema de interés gira, desde el inicio, en torno a los tópicos de Técnica, en una inquietud por buscar modos, maneras y procedimientos que armonicen la demanda del paciente de ser atendido y las posibilidades del terapeuta de atenderlas a partir de su identidad como psicoterapeuta psicoanalítico, en un contexto específico. Así, nuestra aproximación se centra, se focaliza podríamos decir, en los procesos breves.
A partir de estas motivaciones y en el deseo de buscar sustento en la práctica, el grupo recogió la posibilidad de replicar la experiencia de investigación titulada: Diagnóstico con Intervenciones Terapéuticas. Psicoterapia breve a partir de la historia, la cual fue publicada en el año 2001.
Dicha investigación trata de un diseño terapéutico, basado en la implementación de la historia clínica con intervenciones terapéuticas, a partir de un foco establecido desde el motivo de consulta. Este es utilizado como un instrumento diagnóstico y terapéutico llevado a cabo a lo largo de doce (12) sesiones.
Hemos combinado, entonces, la aproximación clínica con la revisión teórico-técnica, en función tanto de las inquietudes emergentes como de la búsqueda de aportes recientes sobre temas muy actuales. Han sido motivo de discusión y elaboración particular el lugar de la empatía en la intersubjetividad y el del insight en los procesos abreviados, los alcances y limitaciones del trabajo de una sola sesión terapéutica (single session), de una sesión por semana, la importancia de la Historia y del historiar en el proceso terapéutico y, en general, los avatares del terapeuta en el trabajo con tiempo limitado.
Paradójicamente, aun cuando nuestro grupo se centraba en lo “breve”, nos hemos dado el tiempo para seguir investigando y formándonos. Cada paciente y cada proceso constituyen un reto, no sólo para el terapeuta sino para el grupo. La articulación entre las premisas fundamentales, base de nuestra identidad, y la creatividad de los miembros se vio reflejada en una combinación de reflexión y afecto al interior del equipo, que sirvió, en todo momento, como soporte ante las angustias del “no saber” y ciertas resistencias que emergieron.
A lo largo de la supervisión de los casos y de la experiencia conjunta surgieron varios temas e inquietudes, entre ellos: la focalización y el historiar o como nosotros decimos: “historiar focalizando”. Así mismo, la cuestión del tiempo limitado o “breve”, preguntándonos qué o cuánto podríamos lograr en doce sesiones, cómo intervenir en función a la intensidad y a la brevedad del proceso, qué posibilidades hay de alcanzar insight y si éste es necesario, cómo definir objetivos y expectativas terapéuticas menos idealizadas y más acordes con el foco y las posibilidades del tiempo limitado, así como el tema de las resistencias que este proceso generó en las terapeutas y la intensidad de la contratransferencia que desencadena una expectativa ansiosa y desproporcionada.
A continuación resumiremos algunas ideas y testimonios que surgieron como intento de elaboración frente a estos temas.
a. Historia y foco o “historiar focalizando”
En cuanto a la historia o al historiar al paciente, hemos visto y experimentado que, si logramos manejarla, puede ser un instrumento privilegiado que le sirve de soporte tanto al paciente como al terapeuta. Al paciente porque puede mirar los grandes “capítulos” de su vida e ir estableciendo relaciones entre ellos; al ir recordando va uniendo su motivo actual de consulta – su presente, con su pasado para entenderse mejor. Con la intervención del terapeuta, el paciente le va preguntando a su propia historia cómo llegó hasta aquí, cómo es que aparece esta queja concreta, qué tejidos ocultos a su conciencia han provocado esas actitudes, esos temores, esos fantasmas. Relatar su problema no sólo es catártico, sino que en estas doce sesiones mira las páginas de su vida, las voltea una y otra vez hasta lograr un cierto grado de insight o de integración entre ellas, de tal manera que al final se puede conocer más, pensar más, tolerarse más, quererse más.
La historia, igualmente, ayuda al terapeuta porque le brinda un abordaje semiestructurado que le da la tranquilidad para escuchar y pensar en y con el paciente; le permite estar con él, conocerlo e intervenir, a través del vínculo, en la resignificación de los recuerdos, de manera tal que al final ambos se encuentran construyendo una nueva mirada, menos implacable y más creativa sobre el paciente.
Historiar con el paciente facilita la formulación de hipótesis sobre él mismo, sobre la manera cómo se vincula o no consigo mismo y con los otros, como objetos internos de su self; sobre cómo maneja sus impulsos y defensas, cómo vive el Edipo, la castración, el deseo, las carencias, la agresividad. A través del recuerdo se elabora, se ligan las pulsiones, se puede arribar a una cierta integración del psiquismo, a un yo más libidinal y menos tanático.[2]
El terapeuta debe moverse ágil y flexiblemente a través del historiar; en vez de quedarse en lo formal, al modo de un médico que recaba datos, lo cual, constriñe y aprisiona en lugar de liberar y permitir un trabajo más fluido. Se trata, entonces, de implementar una manera diferente de hacer historia clínica, teniendo en cuenta qué aspectos más importantes del dinamismo del mundo psíquico se revelan en cada etapa de ella, a fin de trabajarlos con el paciente.
La historia ayuda a entender mejor el foco porque nos brinda diversas entradas para desentrañarlo. Nos preguntamos, entonces, cómo definir nuestro foco y qué dificultad o resistencia encontramos en el paciente y en el terapeuta para ello. Focalizar implica escoger, renunciar, privilegiar, negociar entre lo deseable y lo factible, considerar la alteridad insoslayable, pues no podemos someter al paciente al deseo del terapeuta o del grupo aún con el “válido” argumento de que más o pretendidamente todo es lo mejor, sin considerar sus deseos y posibilidades, salvo que pensemos que su motivación en este sentido siempre es resistencial y patológica, con la cual no nos podemos coludir. ¿Acaso postulamos, entonces, una especie de “minimalismo psicoterapéutico” (menos es más, “less is more”).
A menudo nos hemos preguntado si la propuesta de “historiar focalizando” nos con-centra o nos des-centra. El descubrir y elaborar el foco a través de diversas entradas que nos da la historia, a veces nos ha confundido, como si tuviéramos que serle fiel al historiar o al focalizar, vivido esto como antagónico sin poder captar a veces que es justamente en la dialéctica-dinámica de la visión longitudinal del historiar y de la visión transversal del focalizar, que nos encontramos el “aquí y ahora” de la escucha y la intervención terapéutica: mirar y entender el hoy, a la luz del ayer, para pensar en el mañana.
A pesar de que somos conscientes de que trabajar con un foco es fundamental nos cuesta la tarea, no sólo porque nos formamos terapéuticamente pensando en la “asociación libre”, sino porque focalizar implica una exigencia fuerte en la escucha, en la capacidad de síntesis y no sólo en el análisis, en el razonamiento ágil, sin prisa, pero sin pausa. Necesitamos como terapeutas psicoanalíticos un mayor entrenamiento para responder acertadamente ante los puntos de urgencia que nos plantea el paciente.[3]
b. ¿Se puede lograr algo con doce sesiones? Las terapias con tiempo y objetivos limitados
Una terapeuta del grupo afirma lo siguiente: “El tiempo breve asusta y angustia”. Frecuentemente los terapeutas psicoanalíticos creemos que siempre hay necesidad de “rumiar” el problema del paciente como una forma necesaria de elaboración, no confiamos en las partes sanas del yo del paciente que pueden elaborar más rápido y, lo que es más importante, aprender a seguir elaborando. Perdemos de vista, muchas veces, que la oportunidad para este paciente es hoy, ahora (Talmon, 1990). Las últimas investigaciones cuantitativas sobre psicoterapia psicoanalítica van demostrado que la incidencia de pacientes que acuden a consulta en instituciones más de quince veces seguidas es cada vez menor (Jiménez, 1995).
También nos preocupa la intensidad del proceso, a pesar de- o justamente por el trabajo focal en una frecuencia de una sesión semanal no sólo respecto al paciente sino también y en ocasiones en función del terapeuta, formado y acostumbrado a trabajar con más de una sesión por semana.
c. ¿Cómo definir los objetivos y expectativas terapéuticas en este tipo de procesos? Contratransferencia y resistencia
Las preocupaciones por los alcances del trabajo con tiempo y objetivos limitados devienen, en ocasiones, en un sentimiento de insatisfacción. En este sentido, es de suma importancia que el terapeuta confíe en las posibilidades del trabajo terapéutico de tiempo abreviado en general, y de este diseño en particular. Es como si se necesitara un optimismo terapéutico recogido desde el paciente, quien al buscar ayuda hace un primer movimiento de acercamiento terapéutico.
Con frecuencia se observa que el terapeuta siente que tiene que “conformarse” con un modelo restringido, afirmando que “por la complejidad del paciente, el instrumento no era el apropiado”. En estos casos, decimos que se da una resistencia en el terapeuta que deviene en demanda al grupo, reapareciendo un pedido, casi diríamos un clamor, por pautas específicas y con ellas una mayor formación.
No sólo el tiempo limitado se coloca sobre el tapete. También el lugar del insight es materia de cuestionamiento, pues nos preguntamos ¿es necesario para un efecto terapéutico? o, ¿es esperable y aplicable a todo paciente que se acerca pidiendo ayuda?
Una vez más, encontramos una falta de claridad en los objetivos y las expectativas, como un “foco” a trabajar en el grupo, sin sustituir el reconocimiento de una permanente y minuciosa formación.
d. Intervenir en función a la intensidad y a la brevedad del proceso: formas de intervención
Una pregunta frecuente y, en ocasiones urgente, se refiere a las formas de intervención. Las sesiones se asemejan, especialmente al inicio del proceso, a entrevistas semiestructuradas en las que el terapeuta plantea temas, a la manera de una historia clínica relativamente tradicional. Este encuadre no favorece la regresión, más bien, ofrece un contexto para la focalización. Las intervenciones buscan reconocer afectos (a la manera de las intervenciones afirmativas propuestas por Killingmo [1990]) y relacionar episodios o experiencias, lo que resulta en estos procesos más útil que las clásicas y profundas interpretaciones. Paulatinamente, hay que cuidar de no intervenir demasiado, pues hay historias sumamente dolorosas, cuyo relato es difícil de sostener para paciente y terapeuta.
Es muy importante definir estrategias y en función de ello, entrenarnos para distinguir e implementar intervenciones que abran y otras que cierren, incentivando funciones yoicas de discriminación e integración. Respecto a la transferencia, es valioso trabajar con los objetos “extratransferenciales” (Fiorini, 1993) a partir de los conflictos derivados, extraer de ellos y dirigir hacia ellos lo transferencial, privilegiando la realidad y el presente de la queja y, desde ella, la situación focal.
No olvidemos que frente a la premura del tiempo y la intensidad de la demanda, el instrumento y el grupo sostienen al permitir elaborar las ansiedades del terapeuta frente a la tarea. Cuando esto se logra, la creatividad puede dar lugar a innovaciones que, adecuadamente investigadas, puedan ofrecer nuevas alternativas de acercamiento y trabajo terapéutico. Nos referimos a la iniciativa[4] de solicitarle al paciente escribir su propia historia, como una autobiografía, para luego leerla y “comentarla” juntos, y a la posibilidad de que el paciente haga su historia con fotos[5], como un álbum, para luego verlo y también “comentarlo” juntos.
CONCLUSIONES
La propuesta de trabajar breve y focalmente con un diseño de 12 sesiones produce angustia y, por momentos, desazón, en el terapeuta aún cuando éste se halla motivado para entrenarse en esta forma de abordaje. Se produce una sensación de incompletad que reitera que lo breve siempre aparece requerido de tramitar.
Surgen fantasías de no haber ayudado al paciente y a partir de ello, la necesidad de sistematizar los procesos y los logros, buscando optimizar las 12 sesiones, elaborando la angustia.
Se necesita trabajar más el foco, ejercitarse en focalizar a partir de la queja (motivo de consulta manifiesto y latente), carencia y conflicto, mecanismos de defensa, condiciones de insight y vínculo, recursos del entorno y, por supuesto, la relación con el terapeuta.
Los factores enumerados permiten una formulación diagnóstica, desde la cual plantear los objetivos o plan terapéutico, pensables según cada paciente.
Como terapeutas requerimos deponer lo omnipotente y narcisista y permanecer con lo suficientemente bueno; considerar los potenciales del paciente en vez de recriminarnos por lo que no se hizo.
A pesar de que la historia clínica se ha pensando, desde un inicio, como un instrumento para calmar y facilitar la labor del terapeuta con su paciente, el terapeuta puede sentirse presionado para llevar a cabo la tarea de historiar, especialmente si viene de una formación previa para un trabajo terapéutico de largo aliento. Puede experimentar dificultad para integrar el trabajo de historiar con la labor de focalizar. Esto supone un énfasis en el ejercicio de focalización como aspecto central de esta forma de abordaje.
La experiencia del historiar nos dice que la historia aunque sea muy conmovedora no anula los recursos yoicos del paciente y puede ser un peligro quedarnos entrampados en el dolor. Tenemos dificultad en ver al paciente de un modo más integrado reconociendo e instrumentalizando sus áreas preservadas.
Como supervisores, se constata la necesidad de transmitir instrumentos, reconocer la demanda del terapeuta pues se trata de experiencias nuevas con un grupo de contención de pares.
El grupo es fundamental. Hay un lado humano, la espontaneidad del grupo que sostiene y rescata sin dejar de reflexionar y cuestionar y ello es invalorable, esencial para la motivación y pertenencia de sus miembros.
La resistencia al trabajo abreviado, la necesidad de evaluar al paciente integralmente, la dificultad para focalizar dentro del historiar, la dificultad para implementar formas de intervención, así como la importancia del sostén que ofrece el grupo son constantes respecto a la experiencia anterior.
Consideramos, nuevamente, que esta forma de abordaje puede ser una alternativa de trabajo clínico en respuesta a las demandas sociales actuales, en las que muchas personas, en diversas condiciones, consultan y no siempre están en posibilidad y disposición para un trabajo de tiempo y objetivos abiertos.
BIBLIOGRAFÍA
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[1] Spilka y Knobel, 1968, citado por Knobel, 1987, p. 126.
[2] “La historia-construcción crea el espacio de movilidad creativa para armar una temporalidad distinta que resignifique de alguna manera cada uno de los acontecimientos. Todos sabemos que cuando no hay vivencia de tempo, estamos cerca de la pulsión de muerte, de la compulsión repetitiva, de “Lo siniestro”. (Cohen Levis de Aconcia, Noemí, [1994], p.40.)
[3] Al respecto traemos el testimonio de una de las terapeutas que participó en la experiencia y que sintetiza mucho de lo que estamos diciendo aquí:
“Foco e historia. Grupo y discusión. Cuatro pilares de soporte en el consultorio y en el pensar la tarea. A ello agregábamos un encuadre con tiempo y objetivos limitados.
A la luz de ellos, las demandas de atención empezaban a tomar una forma más aprehensible, más acorde con las posibilidades y necesidades del paciente.
Entendí que historia sin foco lleva a la catarsis más no a la comprensión y menos aún a la resolución.
Cuatro años en ello me demuestran que técnicamente las ventajas son mayores, pero también que los mayores riesgos vienen por parte de las angustias de los terapeutas.
El tema de la focalización es central. Notamos que ésta se constituye en objeto de resistencia no sólo para el paciente sino también para el terapeuta”.
[4] Iniciativa de Amelia Casas
[5] Iniciativa de María Pía Tomatis
