¿Adicto(a)… yo?

“Conviene agregar que, además de los trastornos de la ingesta, todas y cada una de las expresiones de vida pueden tornarse adictivas o, en su defecto, la manifestación de una defensa contra la adicción.
Prácticamente, ningún aspecto de la existencia queda librado de esa esclavitud: los tratamientos, incluido el analítico, no podrían ser una excepción.” [1]

Desde la observación clínica y desde la psicopatología cotidiana se observa una combinación oferta-consumo variada e intensa de productos, e incluso de actividades, que nos llama profundamente la atención. Nos preguntamos si las adicciones dan cuenta de un fenómeno clínico y social, de especial vigencia en nuestros días, o si se trata de una patología más entre otras. Asimismo, nos interesa revisar cuánto calman y cuánto permiten o incluso facilitan la vida y cuánto atentan contra ella, a nivel individual y a nivel de la especie humana.

¿Se puede hablar de adicciones “benignas”, es decir, las que implican dependencia sin factor destructivo, concebidas acaso como obsesiones y/o compulsiones, que son además socialmente aceptables e incluso objeto de reconocimiento? ¿Se trata de una nueva concepción de la adicción? Este planteamiento nos coloca ante una peculiar forma de adicción, muy común en nuestros días, a saber, la adicción al trabajo. No podemos abordar todos estos interrogantes, pero sí acercarnos a algunos de ellos.

Algunas definiciones a precisar

¿Ubicamos las adicciones, psicopatológicamente, en el marco de las psicopatías y las perversiones, es decir, de las patologías transgresivas, con pasaje al acto? ¿Las pensamos como síntomas o como estructura? En este sentido, Benito López (2002) señala: “Desde nuestro punto de vista, conceptualizamos los fenómenos adictivos intrínsecos a la perversión, la que, a su vez, la consideramos vertebrada, aunque no exclusivamente, por el eje sadomasoquista… Esa sucinta definición no nos exime de introducir la difícil conjunción que se da en la perversión y por ende en la adicción, pues, en tanto llevan el sello de la monótona repetición, no importa cuáles sean sus exóticas retóricas, aparecen escasamente imaginativas en sus expresiones.”[2] Joyce McDougall (1998), por su parte, sostiene que: “…el comportamiento adictivo es una solución a la intolerancia afectiva…”[3].

Clásicamente, las adicciones se definen por un consumo intenso de un objeto, sustancia o actividad, del cual se depende y sin el cual el sujeto se confronta con un malestar intolerable. Ya Fenichel (1957) lo señalaba cuando distinguía la “adicción a las drogas” de la “adicción sin drogas”, incluyendo en ésta a la cleptomanía y la bulimia. Una dependencia puede implicar una compulsión, como por ejemplo, el juego o la ludopatía, con o sin inclusión de dinero, generando lazos interpersonales y pertenencias a grupos como hermandades…; así también, se dan vínculos adictivos a la manera de “Mujeres que aman demasiado”[4].

En este sentido, las adicciones serían un calmante, un apaciguador rápido y eficiente, -aunque potencialmente destructivo-, sin el cual podría desarrollarse un “cierto” síndrome de abstinencia. Así por ejemplo, el sujeto privado de su objeto adictivo, cuya importancia es de primer orden en su vida, puede verse impelido a buscar conseguirlo, suspendiendo los escrúpulos que, normalmente, en otras áreas, no franquearía por contención yoica y superyoica, llámese manipular, mentir, robar, agredir, perder el control de sí mismo; tal es la intolerable desazón que su privación produce. Los grupos de autoayuda de relativa eficacia pueden entenderse como un sustituto del objeto adictivo, en tanto a ellos se asiste diariamente y se establece un vínculo de soporte y muchas veces de dependencia. En éstos, las dificultades pueden surgir, más bien, por los vínculos conflictivos entre miembros adictos de un grupo. Ciertas terapias de apoyo así llamadas “de por vida”[5] llegan a constituirse en vínculos adictivos en el sentido manifiesto de la dependencia, mas no en cuanto al carácter destructivo.

Entonces, plantearíamos que:

- Hay adicciones manifiestas de carácter regresivo, con modalidad oral-dependiente, productoras de efecto sedante o estimulante, en base a la concepción de la esencia de la adicción a partir de la dependencia oral frente a los suministros externos[6]. A estas adicciones las llamaríamos benignas, a diferencia de otras adicciones francamente destructivas con finalidad y considerable riesgo de desenlace letal, por intención (sobredosis) o por “accidente” (paros respiratorios y cardíacos, lesiones hepáticas severas, cáncer, etc.).

- Otra postura más reciente, señalaría que las adicciones se definen si, y sólo si, contienen o expresan en lo manifiesto y, especialmente en lo latente, un aspecto destructivo.[7] En este grupo, ubicaríamos la dependencia a sustancias tóxicas[8], desde el cigarrillo y la cafeína hasta las drogas más “duras”, pasando naturalmente por el alcohol, como un lento, solapado o evidente camino a la autodestrucción. El sujeto que padece de esta situación puede tener, incluso, variados lapsos de conciencia e insight en cuanto al aspecto perjudicial que su adicción representa, sin sentirse, sin embargo, en condiciones de prescindir de ella, aun queriéndolo e incluso buscando ayuda profesional.

Más bien quisiéramos referirnos a otras adicciones en la línea de lo cotidiano, masivo o generalizado y relativamente novedoso, propio de nuestras actuales condiciones de vida. Por ejemplo, podríamos referirnos a una especie de adicción al café y al “matecito” con toda una implementación de objetos que, así como la cigarrera en su momento, tienen su valor y su efecto de bienestar en la autoestima. Actualmente, es también creciente el tipo de establecimientos en nuestro medio para “tomar un café” como forma de reunirse con amigos o como forma de sentirse con otras personas, aún cuando la persona acuda sola. La cafeína se halla presente, o ausente, en la lucha por el mercado de los adictos “a la bebida” gaseosa. Se trata de productos y consumos de naturaleza oral, apaciguadores, estimulantes o consoladores a la medida del “pacifier” (del inglés pacificador o “chupón”). En ocasiones, se constituyen no sólo en objetos y actividades agradables (¿autoeróticas?) sino claramente en compensadores, como “premios consuelo”, es decir, con poder gratificante que busca o logra negar la falta[9].

Con inspiración literaria, Elizabeth George (1993) inicia su novela “El padre ausente” (nótese la mención a la falta) con la siguiente frase “Capuchino: la solución de los tiempos modernos para ahuyentar momentáneamente la tristeza. Unas cucharadas de expreso, una nube de leche caliente, una pizca complementaria de chocolate en polvo, carente de sabor por lo general, y de repente, se suponía que la vida volvía a su orden habitual…”[10]

La adicción al tabaco como toda adicción es pertinaz, sentida como perentoria, urgente y puede llevar también a la persona a transgredir normas y buenas costumbres, manipulando sin reparos a otros para obtener “uno más”. El cigarrillo funciona como un “falso amigo” o “falso acompañante” que calma mientras se lo consume pero que en realidad es altamente nocivo, y así sirve para que la parte autodestructiva haga lo suyo. Además, la adicción – cual “cortina de humo” o “procesión que va por dentro”.- encubre otros factores muy importantes que requieren atención y trabajo terapéutico, como el aspecto depresivo o melancólico.

Usualmente, nos preguntamos: ¿Qué hay detrás de una adicción o de la adicción? ¿Perversión? ¿Psicosis? ¿Depresión? Y si así fuera, ¿de qué índole? ¿Objetal, narcisística, o ambas? Profundas carencias tempranas, traumas acumulados, defensas primitivas del orden de la negación, la omnipotencia y la manía, renegación respecto a la falta; en general, se trataría de patologías de déficit[11] a partir de las cuales la actividad y el objeto adictivo pasarían a ocupar el lugar de la falta y a sustituir una ausencia que, lejos de ser estructurante, pasa a ser desorganizante, diríamos intolerable. Disposiciones genéticas, factores predisponentes desde las series complementarias, marcan asimismo una pauta significativa de comportamiento. Aquí es donde la disposición hereditaria y los modelos de identificación de padres a hijos se hacen presentes, en tanto hay familias adictas al licor, al juego, etc.[12]

¿Adicciones “benignas”?

En el primer grupo, entonces, el de las adicciones aparentemente “benignas”, podríamos ubicar más bien ciertos vínculos, como la terapia de apoyo, relaciones de pareja “a la antigua” con carácter dependiente y narcisístico, simbiótico o de compañero fóbico, cuya ausencia por viudez, por ejemplo, resulta muy difícil de tolerar para el sobreviviente. Otras “adicciones inofensivas” o, incluso, paradójicamente saludables, están actualmente muy en boga, como la intensa actividad física y deportiva, la incesante búsqueda de dietas y alimentación balanceada, el conteo obsesivo de calorías y acentuada preferencia por productos “light”, en términos de grasas y azúcares. El furor nutritivo se ve reflejado también en los canales de televisión por cable destinados exclusivamente a la comida, al cocinar y a la búsqueda no sólo de lo agradable, fácil y, en ocasiones, rápido de preparar, sino también de lo alimenticio y saludable. Algo semejante ocurre con los canales exclusivamente deportivos y culturales.

En nuestra comunidad, por ejemplo, abundan tanto negocios de gimnasios como de casinos y cabinas de Internet, a los cuales los clientes se adictan. Asimismo, en la actualidad se hace referencia a una “cultura light” en diversos sentidos, incluso respecto a una ligereza de valores y políticas, alejándose de lo supuestamente benigno, más aún ligadas a la corrupción y, en ese sentido, a la perversión y a la perversidad.

Podríamos pensar y elaborar un Listado de adicciones: que clásicamente se iniciaría con el alcoholismo, hasta cierto punto una adicción socialmente aceptada y promovida, y sobre la cual no nos detendremos en esta ocasión. La bulimia, concebida por Benito López (2002)[13] como modelo adictivo por excelencia, tiene un lugar específico en nuestras reflexiones de hoy.

Más bien quisiéramos referirnos a otras adicciones en la línea de lo cotidiano, masivo o generalizado y relativamente novedoso, propio de nuestras actuales condiciones de vida. Se dice coloquialmente que no sólo nos enamoramos de una persona sino también de nuestra profesión o de una actividad como el deporte o un hobby que tanto tiempo y energía demandan y con gusto dedicamos. Catexis, libido, adicción, ¿siempre claramente distinguibles? Un punto fundamental de distinción se refiere a la relación con el objeto, es decir, al campo intersubjetivo, a la posibilidad de reconocimiento del otro, la alteridad en una postura más allá de lo autoerótico y narcisístico. Aunque en lo manifiesto se parecen, la dinámica es muy distinta. A su vez, es distinto el objeto transicional y el objeto transitorio de naturaleza adictiva. El objeto y el espacio transicional aparecen como inherentes a la capacidad de creatividad y búsqueda del disfrute, muy distintos de la “monótona repetición” de la adicción en nuestra definición inicial.

Adicción al trabajo

En un sentido aparentemente menos intenso y dramático, pensemos en aquellas personas incapaces de dejar de trabajar. Se trata de profesionales laboriosos, dedicados intensamente a su profesión, considerada seguramente como “muy absorbente”. Suelen considerarse sólo calificados para el ejercicio de esa actividad y sienten que si realizan alguna otra, inclusive de tipo recreativo, están “perdiendo el tiempo”, pues su curiosidad intelectual, por demás insaciable, les indica que siempre hay algo más por leer o investigar, cursos y seminarios a los cuales asistir, libros y materiales que comprar, pues efectivamente el conocimiento es inagotable, y la mejor forma de invertir su dinero también consiste en adquirir objetos o llevar a cabo actividades ligadas al trabajo en cuestión. Asimismo, estas personas sentirán con frecuencia una cierta presión superyoica respecto a pendientes que resolver o actividades laborales que realizar, “total, los problemas son también inagotables y cómo puede uno permitirse descansar sin haber terminado con su labor o tarea”, a modo de mandato infantil, en el cual se desconoce que el juego (aludiendo a play y no game) es la actividad primordial de un niño. El aprendizaje, desde la natural curiosidad respecto a sí mismo y el entorno, en su aspecto elaborativo y placentero, no debiera estar reñido con el juego y la satisfacción.

Las personas adictas al trabajo ven el mundo y viven la vida exclusivamente, o principalmente, desde el punto de vista de las características de su desempeño laboral, así como el adicto, en mayor o menor medida, vive en función de proveerse su droga, de la angustia que le produce carecer de ella o de un stock sentido o calculado como mínimamente suficiente, y de la efímera satisfacción que se obtiene de ella. Workaholic, término que alude a una de las adicciones más típicas: el alcoholismo, se refiere a esta peculiar y ¿moderna? adicción que tiende a ser egosintónica, pues quien la padece no siempre es consciente de su carácter adictivo. ¿Se trata de una de las nuevas patologías, de las mudas y encubiertas formas de gozar y padecer, con apariencia de logro y disfrute, acaso masoquista? Más bien una persona con estas características, se considera a sí mismo, y es considerado muchas veces, como un profesional exitoso no sólo respecto a su propio desempeño sino ante sus colegas, por sus aportes, incluso creativos. Suele ser el “vendedor estrella”, el trabajador bien remunerado y premiado (a veces con vacaciones, así forzosas), o el colega admirado por su capacidad de trabajo.

Por lo general, son otros, la familia, el médico, los amigos o también los colegas quienes bajo alguna forma de reclamo y protesta lo invitan a cuestionarse por su situación, al insight y a una posición egodistónica respecto a su modo de vida. “¿Se trabaja para vivir o se vive para trabajar?” dice el refrán popular y es, en estos casos, un interrogante fundamental, pues esta “productiva” adicción puede ser como cualquier otra, en verdad muy peligrosa. Términos como “stress” y “síndrome de fatiga crónica” aluden a una condición psicosomática de variado riesgo como la hipertensión o los infartos, por ejemplo, en la secuencia de “las 3 C que pueden ser mortales: corazón, carreteras, cáncer”. En la reciente revista “Somos” de El Comercio, Lima, Perú, del 4 de Setiembre de 2004 aparece un artículo titulado: “Stress, el peor enemigo de los ejecutivos modernos. Calvario de Oficina” con una palabra que alude directamente a la muerte: Calvario. En el reporte se señala: “Agobiados por las demandas de excelencia y competitividad que impone el mercado laboral, los hombres de negocios se han convertido en víctimas potenciales de trastornos emocionales y físicos causados por el exceso de presión. Sindicado como el principal responsable de ausentismo en el trabajo, el estrés es ya una amenaza para las empresas y sus más destacados cuadros.” En ese artículo, aparece la siguiente cifra: “Cerca del 70 % de los ejecutivos de éxito sufre de estrés. El uso inadecuado del tiempo es el principal factor de estrés entre los ejecutivos peruanos.”[14]

Hace ya unas décadas, la historia de “Mary Poppins” (filmada en E.E.U.U., 1964) nos lo advirtió: la persona, en este caso el papá, que trabaja mucho y sólo se dedica a ello, en pro del dinero, no conoce ni disfruta de su familia, especialmente de sus hijos, ni puede tener sensibilidad con otros seres (la escena de la señora pobre que vende alimento para las palomas y que plantea la disyuntiva de qué hacer con una moneda: alimentar a las aves o ahorrar en el banco, es muy elocuente). La magia terapéutica de “Mary Poppins” no sólo logra, al final, una escena de juego familiar, cuando todos salen a volar cometa, sino que nos muestra cómo la función terapéutica se interioriza, más de lo que se recuerda. La capacidad de descansar y “disfrutar” en términos generales es, para algunos autores, un criterio de alta en un proceso psicoterapéutico, es decir, un criterio de supuesta “cura” o “salud”. (Bleichmar y Bleichmar, 2001) (Ya el tema de “La capacidad para disfrutar” fue motivo de la VIII Jornada Interna del Centro de Psicoterapia Psicoanalítica de Lima que, efectivamente, disfrutamos hace dos años) En nuestra profesión, la adicción al trabajo o al quehacer terapéutico puede resultar particularmente nociva.

Un momento para considerar “brevemente” el factor tiempo

La adicción puede ser un intento y afán de negar el aspecto de realidad que el tiempo implica si, por un lado, éste consiste en el lapso entre una y otra experiencia de satisfacción, con la consiguiente frustración y posibilidad de espera. Si ésta no es excesiva, entonces será estructurante, en lo posible placer anticipatorio..., confianza básica, elaboración de la ausencia, juego del carretel. Negar la temporalidad, y con ella la finitud humana se refiere, paradójicamente por su aspecto destructivo, a un eterno placer, a una sustracción de las limitaciones de la realidad, a una sensación de máxima e imperecedera satisfacción o no tensión ni excitación, tipo Nirvana, dulce vuelo, -aunque los hay paranoicos y activamente autodestructivos-, dulce muerte, experiencia inefable e inenarrable, que pretende o llega a ejercer el control de la vida a través de la muerte, ubicándose en un más allá de... Violencia muda y sórdida o manifiesta y exuberante; siempre destructiva y que atenta no sólo contra la vida del sujeto sino contra la esencia humana misma, en tanto finita e “imperfecta”, a diferencia de la propuesta adictiva, también paradojal de una plena satisfacción que, en realidad, es sólo una constante estimulación a una, por definición, insaciable demanda, frustración intolerable y voracidad. Aquí estamos ya en el terreno del narcisismo y la adicción francamente destructiva.

La adicción hoy

Estamos de acuerdo con que “Las adicciones aparecen como un paradigma de la psicopatología de nuestra época. Época marcada por la disgregación familiar, por el debilitamiento de los lazos amorosos objetales, profundos y duraderos, por la automatización de una comunicación cada vez más masiva y desafectivizada, por un consumismo irracional en un mundo globalizado y por un descreimiento cada vez más notable en las figuras que representan la autoridad.”[15],[16]
Postulamos, entonces, que la adicción, hoy por hoy, es una de las formas más frecuentes y extendidas de funcionamiento, una especie de “modus vivendi” como defensa respecto a los trastornos narcisistas y depresivos, concebidos más bien como patología “de fondo” en estrecha relación con las condiciones y demandas sociales y tecnológicas presentes. Dentro de ellas, la adicción al trabajo es muy frecuente, aparentemente benigna pero en realidad, altamente riesgosa.

¿Qué no es adicción?

Consideramos que no hay adicción cuando se conserva la integridad del self en ausencia del objeto o actividad supuestamente adictiva, cuando la modalidad no es básicamente narcisística, cuando permite un desempeño flexible y no repetitivo de la estructura, cuando no se produce un “síndrome de abstinencia”. Ya Winnicott (1982) nos señalaba la importancia de poder estar solo, de jugar (play) y de estar en condiciones de auténtico self de modo que desde el espacio transicional, la creatividad se despliegue en un campo intersubjetivo.

La adicción en el proceso terapéutico: un asunto más allá de la técnica

Hemos mencionado la posibilidad de que la psicoterapia devenga en una especie de “adicción benigna” o “terapia sin fin”[17], como las psicoterapias de apoyo de tiempo prolongado e indefinido, pero también puede darse perversión de transferencia, reacción terapéutica negativa, reversión de la perspectiva, que podemos pensarlas como patologías de la terminación. Por otro lado, desde la intersubjetividad convocada: ¿es posible hablar de un “exceso de empatía”, de una confusión narcisística, simbiótica, especular o siniestra en vínculos terapéuticos mutuamente adictivos? El concepto de “baluarte” de los Baranger, puede alertarnos y rescatarnos de estos riesgos. ¿Puede el paciente autodestructivo, por ejemplo, requerir una condición de vínculo temporalmente adictivo? ¿Qué riegos representa para el paciente y, ni qué decir, para el terapeuta? Éstas son preguntas técnicas a enfrentar y discutir. Por otro lado, ¿cómo se conjuga lo anterior con la mayor demanda de consultas psicoterapéuticas por condiciones o complicaciones a partir de situaciones o estructuras adictivas? Más aún, si la demanda de procesos breves y focales (vale decir, de tiempo y objetivos limitados) crece, y un criterio de contraindicación suele excluir a los pacientes adictos, ¿qué actitud técnica tomar? O parte del supuesto fenómeno adictivo actual, vehemente, demandante, irreflexivo, voraz y fungible, nos alcanza a los terapeutas en nuestro quehacer y, a partir de ello, ¿cómo enfrentar esta nueva condición? Las terapias alternativas cada vez más variadas, la creciente bibliografía de autoayuda (al estilo del fenómeno Chopra)[18], la adicción a la medicación e incluso a los tratamientos, nos muestra tal vez una condición adictiva de supervivencia que requiere frecuentemente de algún soporte terapéutico.

Bibliografía

Abadi, Sonia, Adicción: la eterna repetición de un desencuentro (Acerca de la dependencia humana), en Revista de Psicoanálisis APA, N° 6, 1984.
Abraham, Karl, Psicoanálisis clínico [1908], Cap. III: Las relaciones psicológicas entre la sexualidad y el alcoholismo, Ed. Lumen, Bs. As., 1994.
Baranger, Willy y Baranger, Madeleine, Problemas del Campo Psicoanalítico, Ed. Kargieman, Bs. As., 1993.
Caparrós, Nicolás y Sanfeliú, Isabel, La anorexia, una locura del cuerpo, Capítulo Tercero: Imagen corporal y anorexia nerviosa, Ed. Biblioteca Nueva, Madrid, 1997.
Chumpitaz, Marcos, Stress, el peor enemigo de los ejecutivos modernos. Calvario de Oficina, en Revista “Somos” del Diario El Comercio, Lima, 4 de setiembre de 2004.
Espinal de Carvajal, Fedora, Conductas adictivas, en “Adicciones”, Revista de Psicoterapia Psicoanalítica de la Asociación Uruguaya de Psicoterapia Psicoanalítico, Tomo V, N° 4, Ed. Trilce, Montevideo, 2000.
Fenichel, Otto, Teoría psicoanalítica de las neurosis, [1957], Ed. Paidós, Bs. As., 1966.
George, Elizabeth, El padre ausente, Ed. Grijalbo, Barcelona, 1994.
Green, André, Las cadenas de Eros, Cap. 8: El goce según Lacan y otros, Ed. Amorrortu, Bs. As., 1998.
Joseph, Betty, Adicción a la vecindad de la muerte, en Revista de Psicoanálisis APA, N° 2, 1987.
Kalina, Eduardo, Adolescencia, drogadicción y su tratamiento, en Revista del Centro de Psicoterapia Psicoanalítica de Lima: “Psicoterapia y Psicoanálisis”, Lima, 1990.
Killingmo, Bjørn, Conflicto y déficit: Implicancias para la técnica, en “Libro Anual de Psicoanálisis 1989”, Ediciones Psicoanalíticas Imago, Lima, 1990.
Leiberman de Bleichmar, Celia y Bleichmar, Norberto M., Las Perspectivas del Psicoanálisis, Ed. Paidós, México, 2001.
López, Benito, Bulimia: un modelo adictivo, en “Escritos clínicos sobre perversiones y adicciones”, R. Moguillansky (comp.), Ed. Lumen, Bs. As., 2002.
McDougall, Joyce, Las mil y una cara de Eros, Parte IV, Cap. 11: Neonecesidades y soluciones adictivas, Ed. Paidós, Bs. As., 1998.
Melgar, María Cristina, El muerto-vivo: una pasión narcisista, en “Volviendo a pensar con Willy y Madeleine Baranger”, Luis Kancyper (comp.), Ed. Lumen, Bs. As., 1999.
Modell, Arnold H., El psicoanálisis en un contexto nuevo, Primera parte, Cap. 5: Sobre tener más, Ed. Amorrortu, Bs. As., 1984.
Montiel, Carmen, Abordaje psicoanalítico al consumo de drogas, en “Revista de Psicoterapia Psicoanalítica”, Asociación Uruguaya de Psicoterapia Psicoanalítica, Ed. Fin de Siglo, Montevideo, 1998.
Mucha, Martín, Soplo al corazón, en Revista “Somos” del Diario El Comercio, Lima, 18 de setiembre de 2004.
Nizama Valladolid, Martín, Dependencia de Cocaína: Enfermedad paradójica, en Anales de Salud Mental, Instituto Nacional de Salud Mental “Honorio Delago-Hideyo Noguchi, Vol. XV, N° 1 y 2, Lima, 1999.
Norwood, Robin, Las mujeres que aman demasiado, Javier Vergara Editor, Bs. As., 1985.
Pelegrín, César, Ensayo sobre la organización limítrofe, en “Pacientes limítrofes: Diagnóstico y tratamiento”, Beatriz Dorfman Lerner (comp.), Ed. Lugar, Bs. As., 1992.
Sica, Rosario, Clínica de las adicciones, en “Adicciones”, Revista de Psicoterapia Psicoanalítica de la Asociación Uruguaya de Psicoterapia Psicoanalítico, Tomo V, N° 4, Ed. Trilce, Montevideo, 2000.
Tostain, R., El jugador. Ensayo psicoanalítico, en “La perversión” de Piera Aulagnier y otros, Ed. Azul, Barcelona, 2000.
Triaca, Juan M., Drogadicción: pensar la multicausalidad, en “Adicciones”, Revista de Psicoterapia Psicoanalítica de la Asociación Uruguaya de Psicoterapia Psicoanalítico, Tomo V, N° 4, Ed. Trilce, Montevideo, 2000.
Wallerstein, Robert y DeWitt, Kathryn, Modos de intervención en psicoanálisis y en psicoterapias psicoanalíticas: una clasificación revisada, en “Las tareas del psicoanálisis”, J. Ahumada (comp.), Ed. Polemos, Bs. As., 2000.
Winnicott, D. W., Realidad y juego, Ed. Gedisa, Bs. As., 1982.
Yslado Mendez, Rosario y Medina Castillo, Walter, Uso de drogas en estudiantes de la Universidad Nacional “Santiago Antúnez de Mayolo”, en Anales de Salud Mental, Instituto Nacional de Salud Mental “Honorio Delgado-Hideyo Noguchi, Vol. XV, N° 1 y 2, Lima, 1999.


Notas

[1] López, Benito, (2002), p. 274.
[2] López, Benito, op.cit., p. 271.
[3] McDougall, Joyce (1998), p. 240.
[4] Norwood, Robin, (1985).
[5] López, Benito, op. cit., p. 274.
[6] “… los adictos… tratan de usar estos efectos para satisfacer el arcaico anhelo oral que es al mismo tiempo, anhelo sexual, una necesidad de seguridad y una necesidad de conservar la autoestima”. (Fenichel, [1957], p. 424.
[7] “Existe un tipo de autodestrucción muy maligna que vemos en un pequeño grupo de nuestros pacientes y que a mi juicio participa de la índole de una adicción, a saber, una adicción a la vecindad de la muerte. …
“El cuadro que estos pacientes presentan no ha de resultar desconocido, estoy segura; en su vida externa se absorben más y más en la desesperanza y se enredan en actividades que parecen destinadas a destruirlos así en lo físico como en lo mental, por ejemplo: trabajar con exceso, no dormir casi, evitar una dieta adecuada o sobrealimentarse secretamente si hace falta perder peso, beber cada vez más y, en ocasiones, cortar todo trato social.” Joseph, Betty, (1987), p. 241. (La bastardilla me pertenece.)
[8] Tengamos presente que existe una diferencia entre el término adicción, ligado a esclavitud, y toxicomanía, ligado al consumo de sustancias dañinas que envenenan. “… de la palabra francesa “toxicomanie” cuyo sentido literal es “un deseo imperioso de envenenarse”… [y] el término de origen inglés “addiction”, cuyo sentido etimológico remite a la condición de esclavo…”. McDougall, Joyce, (1998), p. 241.
[9] Con muchísimo dolor, una persona dice: “Estoy o he estado privada de tantas cosas en la vida...”, respecto a requerir un stock de gaseosas durante un internamiento y a la angustia que le puede producir carecer de dinero disponible para este tipo de “necesidades”.
[10] George, Elizabeth, (1994), p. 15.
[11] Killingmo, Bjørn, (1989), p. 111.
[12] “El común denominador estaría en la falta de estabilidad del establecimiento de un objeto interno adecuado, suficientemente bueno, con el que el paciente se identifique. Esto que no se encuentra “adentro”, ilusoriamente se busca afuera.” Sica, Rosario, (2000), p. 71.
[13] López, Benito, op. cit.
[14] Chumpitaz, Marcos, (2004), pp. 60-61.
[15] “En esta civilización donde las cosas importan cada vez más y las personas cada vez menos, los fines han sido secuestrados por los medios, entonces: las cosas te compran, el automóvil te maneja, la computadora te programa, la TV te ve.”, Triaca, J. M., (2000), p. 49.
[16] “Pensamos que estamos, como lo llama P. Jeammet, dentro de la patología de la desobjetalización, desde donde queda perdida la dimensión del sujeto.” Sica, Rosario, (2000), op. cit., p.71.
[17] Wallerstein, Robert y DeWitt, Kathryn, (2000), p. 126.
[18] Mucha, Martín, 2004, pp. 24-28.


"Nuevas Patologías: De Qué sufrimos Hoy"

IX Jornada del CPPL

Reseña del Libro "Las Perspectivas del Psicoanálisis"

Autores: CELIA LEIBERMAN DE BLEICHMAR

NORBERTO N. BLEICHMAR

Ed. Paidós, México, 2001

[En la última década (o en los últimos años) nuestros estudios sobre temas psicoanalíticos se han visto facilitados por la obra que los autores Celia Leiberman de Bleichmar y Norberto M. Bleichmar nos prepararon , titulada “El Psicoanálisis después de Freud”. Este libro de consulta se convirtió casi en un libro de texto al presentar una compilación de los diversos autores que hicieron “escuela” a partir de sus aportes teóricos y clínicos al psicoanálisis. Así esta obra, con sus útiles (o prácticos resúmenes), lejos de sustituir la lectura de los autores originales, motivó el acercamiento a las fuentes.]

En esta ocasión, los profesores Bleichmar, que ya nos tienen acostumbrados a la calidad de sus publicaciones, recordemos “El Psicoanálisis después de Freud”, nos ofrecen un texto que, desde el título nos promete, sin defraudarnos, una obra que ocupa un lugar relevante en toda biblioteca psicoanalítica. Se trata de reflexiones sobre temas amplios y generales y otros clínicos y específicos, que no sólo reúnen las apreciaciones de diferentes autores sino que muestran las aperturas a futuros desarrollos, innovaciones, cambios e incluso desafíos que estimulan a conocer, participar y aportar en puntos, sin duda, controversiales. Esto permite que el psicoanálisis siga vivo, actual, en crecimiento y a la vez con el más auténtico y tradicional espíritu freudiano de búsqueda de la verdad y apertura a una permanente revisión y actualización.

Desde la dedicatoria a Benito López, la fecundidad se anuncia pues éste es el autor que concibe la tarea psicoanalítica como una mixtura en su función femenina de escucha y contención emocional y masculina de búsqueda de insight y actitud penetrativa en la interpretación.

El libro se inicia con lo que los autores llaman “cubismo” en armonía con el tema que le da título a la obra: “perspectivas” del psicoanálisis. Ambos conceptos parten del arte, por lo tanto suponen creatividad y múltiples enfoques simultáneos, que pasan a ser revisados, para concluir en que: “un paciente es comprendido a través de una teoría y un temperamento, más lo último que lo primero. Creer que el terapeuta puede interpretar objetivamente sería análogo a suponer que en el arte hay una descripción realista de lo representado.” (p. 27) “Por supuesto que belleza y profundidad van de la mano” (p. 30), combinando además un equilibrio afectivo entre el diálogo y la confrontación con cada teoría, de validez temporal, sujeta a permanente revisión.

Para los interesados en la técnica, el capítulo relativo a las permanencias e innovaciones, es exquisito: imprescindible para la función didáctica, consigna la polémica respecto al papel de la interpretación y la búsqueda de insight por un lado, y al valor del vínculo, por el otro. En este sentido, las concepciones sobre la cura y los criterios de terminación y seguimiento incluyen las expectativas y posibilidades tanto del paciente como del terapeuta y en él, las teorías incluídas.

En el tema específico de los sueños, se plantean los debates de cómo proceder técnicamente con ellos, en la medida en que ahora se los concibe en función de la vida del paciente y de su momento en el proceso terapéutico, más que como símbolos que aluden a deseos infantiles.

La importancia del pensamiento y de la capacidad simbólica queda subrayado en las condiciones psicosomáticas, en correlación con otros temas, como la psicosis y las enfermedades autoinmunes.

Finalmente el tema del diagnóstico y la psicopatología en psicoanálisis aparece con creciente actualidad: “En la actualidad, la precisión del diagnóstico en psicoanálisis no recae en la identificación de una entidad psicopatológica” (p. 291), pues se reconoce una subjetividad propia y específica de su objeto y método de estudio. La experiencia del terapeuta es sustancial ya que se “siegue confiando en el adecuado escrutinio de la transferencia y de su contratransferencia para conocer la patología del paciente. ... En todo caso, el diagnóstico psicoanalítico es, al inicio, una hipótesis que se irá modificando con el devenir de la cura” (p. 292)

En concordancia con los autores respecto a sus amplias y nutridas revisiones de temas y autores, esperamos estimular el acercamiento, estudio y desarrollo de las propias posturas del lector frente a los temas relevantes e incluso urgentes que la obra plantea tan sugestivamente.

La ética como encuadre de la técnica

La ética, como tema de reflexión y como condición de trabajo, resulta imprescindible; sin embargo, no siempre es un tópico suficientemente claro, tornándose en ocasiones concretas confuso y resbaladizo en su definición y ubicación según las interpretaciones y puntos de vista que se consideren. Así, resulta curioso que algo que es esencial pueda ser simultáneamente, cambiante, discutible, poco claro. Pero en temas analíticos, que tienen que ver con el inconsciente y con las relaciones interpersonales, frecuentemente se dan aparentes paradojas que nos remiten a la necesidad de contar con una capacidad de asombro y apertura que despierte nuestro cuestionamiento y creatividad.

En términos generales, podemos partir de la definición de Ética como “la parte de la filosofía que estudia la moral y las obligaciones del ser humano. No concierne al orden jurídico sino al fuero interno o al respeto humano”. Esta definición refiere una dimensión interna en lo relativo a la ética, tal vez como un conjunto de normas y preceptos que de algún modo uno ha de tener presente en su interior -vale decir, interiorizados- a fin de proceder de tal o cual forma en un momento dado.

Entonces la ética en Psicoterapia sería el producto de un proceso interno de identificación -primero con nuestras figuras parentales y primeros modelos, y luego con nuestros maestros: analistas, supervisores, autores-, en los lineamientos esenciales del quehacer terapéutico.

Y hasta aquí podría dar la impresión de que nos estamos refiriendo a la técnica, esto es, a la forma como aprendemos a conducirnos o funcionar como terapeutas. Esto nos lleva a preguntarnos por la relación entre técnica y ética. Etchegoyen (1996), refiriéndose a la estrecha relación entre ambas, dice: “Hasta puede decirse que la ética es una parte de la técnica o ... que lo que le da coherencia y sentido a las normas técnicas del Psicoanálisis es su raíz ética. La ética... no como una simple aspiración moral sino como una necesidad de su praxis.” (pp. 27).

Esta concepción de la ética como parte importante de la técnica no se refleja, sin embargo, en los programas de enseñanza y seminarios, en tanto no se le hace un mayor espacio de trabajo explícito en la formación del terapeuta. Por otro lado, sabemos también que un curso como “Deontología Psicoterapéutica” por sí mismo, no sería suficiente para la adquisición de este fundamental ingrediente en el trabajo con diversos pacientes, menos aún sería garantía de que no se presenten incidentes críticos y dificultades de tipo ético.

Como quiera que sea, el aspecto necesario de ética que requiere todo terapeuta en su formación ha venido dándose y recibiéndose más bien en el intercambio con los diferentes modelos de identificación, quienes como figuras parentales (transferenciales) coherentes tienden regularmente a transmitir modos y límites en el proceso (a modo de leyes fundamentales) que han de ofrecer una actitud de apertura, que estimula el crecimiento y la creatividad sobre una base de seguridad y confianza básica (y que esté lejos de normas coercitivas y persecutorias que pueden resultar contraproducentes) mostrando los límites y los requerimientos éticos que protegen a pacientes y terapeutas y posibiliten el trabajo terapéutico.

Ahora podemos preguntarnos, ¿por qué es necesaria la ética en la Psicoterapia?, y a la inversa, ¿cómo afectan los problemas de ética al proceso terapéutico? (y también, ¿por qué nos planteamos estas interrogantes, y hacemos una Jornada de ética?).

Pensemos primero en el paciente que, seguramente con dificultad (al admitir que él solo no puede consigo mismo), ha buscado a la persona que lo pueda ayudar, colocando en ella sus fantasías de curación, que incluyen la depositación de confianza y expectativas junto con un elemento incluso de idealización respecto al terapeuta y su método de trabajo (factores de base para una posterior alianza de trabajo).

Sabemos entonces que el paciente requiere del terapeuta un profundo respeto por él como ser humano, como un semejante que sufre y que está atrapado por su fantasía o su mundo interno, y en ocasiones también por su realidad externa. El terapeuta requiere inicialmente una sensibilidad que le permita tomar una postura empática (H. S. Sullivan), es decir, “sintonizar con sus afectos” y desde ahí entender su queja (síntoma, motivo de consulta) al interior del vínculo, cargado éste de sentimientos y fantasías inconscientes y transferenciales. Al ver al paciente, casi de inmediato se pone en marcha este proceso con estos complejos elementos posibilitando la escucha, la atención libre y flotante, y la posibilidad de una respuesta terapéutica verbal y actitudinal.

Si esta ayuda buscada por el paciente y ofrecida por el terapeuta no se logra, podrá deberse eventualmente a problemas de técnica o de experiencia, pero cuando el terapeuta resulta perdiendo de vista, por su contratransferencia, quién es él respecto al paciente en su dimensión de figura transferencial, entonces se habrá producido un problema ético que devendrá en iatrogénico. Si perdemos de vista el carácter simbólico de los mensajes del paciente, estaremos tomando sus afectos, sus palabras y sus actuaciones, como si fueran dirigidas de una persona X a nosotros mismos. Se perderá el “como si” y nos olvidaremos que la proyección existe sobre nosotros como figuras transferenciales, y que nuestra respuesta ha de permitir la diferenciación entre lo real y la distorsión transferencial. Lo que el paciente perturbado y agobiado por sus dificultades requiere es un terapeuta que esté ahí, con todos sus esfuerzos y soportes (como el “trípode” de análisis, supervisión y formación teórica al que se refiere J. Cantor) para intentar ayudarlo, aun con errores, pero con una ética en esos tercos intentos por entenderlo.

En: Revista del Centro de Psicoterapia Psicoanalítica de Lima (CPPL) "Ética y psicoterapia". Lima, 2004

El aporte del terapeuta al proceso analítico

Quisiera agradecer esta gentil invitación a reunirme hoy con Uds., especialmente a Silvana Hernández con quien nos hemos estado comunicando últimamente. Cuando ella me hizo saber del Programa que Uds. Están desarrollando, me sentí muy estimulada por los temas en que han pensado, en especial, el del “Aporte del terapeuta al proceso analítico”, no sólo por la apasionante discusión académica que puede generar, sino por su importancia crucial en la clínica, cuyo pilar terapéutico recae en el vínculo entre paciente y terapeuta. (Diversas investigaciones sobre logro terapéutico consideran que la variable terapeuta es gravitante.)

El aporte del terapeuta al proceso analítico se despliega a través de ciertos instrumentos:

1).- La personalidad del terapeuta (con sus aspectos más sanos y más enfermos), con su sensibilidad, empatía, angustia, culpa, represión, capacidad reparativa, sus objetos internos… En este sentido, Ma. C. Ramos en su artículo “Crisis en el proceso: Los avatares del analista”[1] señala:

“El psicoanálisis ha dado un giro epistemológico importante en los últimos tiempos al considerar que la subjetividad del analista es también un instrumento idóneo para llegar al conocimiento de la realidad psíquica (del paciente)… En la actualidad, es la relación lo que se prioriza; el analista es así, también interpelado y sus manifestaciones subjetivas se convierten no sólo en eco del paciente, sino que tienen un lugar propio. … la noción de campo… es la relación misma, el vínculo, lo que adquiere un lugar preeminente en las nuevas teorizaciones analíticas. … Lo intersubjetivo adquiere en la noción de campo creada por los Baranger, su fundamentación. No se trata entonces, de dos subjetividades en mutua interacción solamente, sino que ambas crean un espacio, un campo con determinadas características y se estructura de ese modo una fantasía inconsciente compartida. … Toda modificación de la organización mental del analista, entra enseguida en el campo. Desde este ángulo, no se debe soslayar la participación activa de la historia personal e inconsciente del analista…” (p. 107,8) Considerar los avatares del analista a partir del proceso con el paciente y también desde fuera del proceso, desde otros aspectos de sí mismo. “Cuando el analista está en sesión, está su subjetividad en acción,… Lo que está en juego es la estabilidad de la función analítica…” que depende de poder pensar (hasta) lo siniestro dentro de uno mismo…, contenerlo, transformarlo y devolverlo. Hasta el temor a la muerte necesita ser elaborado… (p. 109) “… el analista, a diferencia de su paciente, no está presente para evacuar, sino para contener.” (p. 111)

Los avatares del terapeuta no sólo se ejemplifican en circunstancias tan dramáticas como cuando el terapeuta se enferma, tal vez gravemente, sino por ejemplo, cuando se trata de una terapeuta embarazada, como muchas de nosotras lo hemos experimentado, atendiendo adultos como también niños y adolescentes. Cómo afecta esta situación “embarazosa”, en tanto efectivamente se hallan “tres” en un setting en el que el terapeuta coloca una modificación, es un tema clínico apasionante.

Pero no se trata solamente de pensar en situaciones extremas, cada día, en cada sesión, el terapeuta acude a ella “con todo su ser” consciente e inconsciente. Es convocado a un encuentro sumamente intenso en el que puede darse una comunicación incluso de inconsciente a inconsciente[2]. El terapeuta requiere contener diversos e intensos emergentes personales que le surgen a partir del material del paciente, elaborarlos (ideacional- y afectivamente) y “devolverlos” al paciente a través de un silencio o de una intervención verbal, siempre cargada de una actitud afectiva compleja e intensa. Para ello como sabemos el trabajo personal intenso es imprescindible. (Una enseñanza que recogemos de Sandor Ferenczi es que la falta de un mayor trabajo analítico personal puede dificultar la implementación de las innovaciones técnicas.) Es decir, se requiere instrumentalizar aspectos de sí mismo, elaborados durante el proceso de formación, incluyendo también la vertiente “intelectual”, procedente del estudio de conceptos, teorías y autores, integrados por cada terapeuta con los espacios de análisis y supervisión.

2).- Conceptualizaciones básicas seleccionadas y remarcadas por cada terapeuta, en un estilo personal. (A continuación, una particular selección)

La concepción del proceso terapéutico y, por ende, de nuestra tarea, se ha ido modificando desde la postulación inicial de “hacer consciente lo inconsciente”, “donde Ello había que devenga Yo”, (“estar en condiciones de amar y trabajar”, “convertir la miseria neurótica en un infortunio cotidiano”, “elaborar el complejo de Edipo”) y con ella, la función del terapeuta en el proceso, que ya no es entendido como “pantalla en blanco” sobre la cual proyectar y a partir de la cual interpretar. Hoy por hoy, es decir, para nuestras actuales patologías, ésta es una concepción insuficiente.

De lo que venimos señalando, se desprende una premisa fundamental: No basta con interpretar ni con pretender una supuesta neutralidad (Concebimos la neutralidad como la posibilidad de no actuar a partir de las proyecciones del paciente, sin una lectura analítica de la situación.)

A continuación vamos a recoger diversos aportes de autores psicoanalíticos, cuyos ingredientes nos ofrecen (o me ofrecen) mayores instrumentos no sólo para pensar los conceptos, sino para acercarnos analíticamente a la clínica.

2.1 De Arnold Modell[3] la psicología bipersonal en tanto ya no se trata de pensar en términos del individuo, con conflictos intrapsíquicos, al interior de su estructura y de ésta con la realidad, sino de concebir al sujeto en permanente vínculo con otro, con las especificaciones propias de una relación particular. (Así, vemos cómo es necesario historiar e historizar. “El proceso analítico implica, en buena medida, una historización de los acontecimientos que marcaron al individuo…”[4])

2.2 Esta concepción psicoanalítica se apoya en autores como Winnicott al plantear “no hay tal cosa como un bebé”, al hablar de un ambiente facilitante – o no – de la preocupación maternal primaria, el holding, imprescindible para el desarrollo del verdadero self. Esta conceptualización, así enfatizada, permite dar cuenta no sólo del desarrollo “normal” y de las patologías más frecuentes actualmente, llámese personalidades border, trastornos narcicistas, personalidades actuadotas (dentro y fuera del cuerpo), sino que también nos permite concebir el proceso terapéutico, nuestro compromiso en él y nuestras posibilidades y herramientas de trabajo. (Errores de técnica pueden ser tolerados por el paciente, más aún, de ellos puede “aprovecharse” para hacerlos útiles al proceso. Ej.: llego tarde y mi supervisor me pregunta: “¿Le sirvió?”).

2.3 Tenemos presente de un modo especial a Balint, en el sentido de considerar que el paciente sufre en alguna medida una “falta (o falla) básica” originalmente en el vínculo por una falta concreta o emocional (a la manera de la “madre muerta” de Green) que le dificulta o casi impide al sujeto tolerar las frustraciones que no sólo la realidad impone, sino también desde su interior por deficiencias en la capacidad de pensar, en términos de Bion. Hay pacientes verdaderamente interferidos por una especie de “objeto enloquecedor”.

2.4 J. Strachey nos había enfatizado en aquello de la “interpretación putativa” (1934), es decir, estaba preocupado por lograr efectivamente el efecto terapéutico en el paciente. No bastaba con interpretar, había que buscar el verdadero Insight, aquel “darse cuenta” de…, capaz de producir modificaciones en el paciente, es decir, cambio psíquico. Con frecuencia, el Insight se inicia en el terapeuta y es luego ofrecido, como alimento o como hipótesis a consideración del paciente.

2.5 De Melanie Klein, nos nutrimos con su elaboración de la angustia, los puntos de urgencia (que devienen en precursores del “foco”) a detectar en la sesión y especialmente su concepción de la posición depresiva en términos de reparación, como un modo de formular nuestro quehacer terapéutico.

2.6 Podremos tener presente la distinción que algunos autores como Weissmann[5] que establecen entre el Freud teórico, investigador infatigable y su controvertido discípulo Sandor Ferenczi, más bien clínico y terapéutico, para algunos, como el mismo Freud (Obituario) obsesionado por el alivio y la cura del dolor psíquico del paciente. Lamentablemente, Ferenczi, declarado por él mismo en su Diario Clínico, fue insuficientemente analizado. Para algunos, como Bleichmar (1977), no fue muy competente en materia de diagnóstico, pero lo que sí no podemos dejar de reconocer y valorar es su también infatigable ímpetu por la investigación y por las innovaciones así llamadas “técnicas activas”. Como Balint luego, Ferenczi estaba muy preocupado por el alivio del dolor humano y por la forma de agilizar el cambio psíquico. Las bases de la focalización, la flexibilidad e incluso la experiencia emocional correctiva (tan discutida luego) estaban ya dadas.

En realidad, se estaba recogiendo el llamado de Freud presentado en el artículo publicado en 1919 “Los caminos de la Terapia Psicoanalítica” que nos plantea un reto y un desafío a la creatividad del terapeuta y de las instituciones psicoanalíticas para acoger las crecientes necesidades de la población en términos de atención psicoterapéutica. El terapeuta ha de ser sensible, estudioso, investigador, desprejuiciado y a la vez prudente con su furos curandis.

2.7 En este sentido, no vamos a desconocer las investigaciones de R. Wallerstein[6], valiosas en muchos sentidos, por ejemplo, en cuanto a que las intervenciones de apoyo no dejan de estar presentes en los tratamientos más clásicos y supuestamente más profundos, más aún, los resultados de las terapias de apoyo no necesariamente se ubican en desventaja respecto a los tratamientos psicoanalíticos profundos. Es decir, nuestro aporte como terapeutas no consiste únicamente en analizar e interpretar, también estaremos convocados al “apoyar”, integrado en la búsqueda de insight. Pero aquí surge algo interesante si nos preguntamos ¿qué entendemos por intervención de apoyo? Luborzky nos responde que intervención de apoyo es brindarle al paciente lo que él necesita en ese momento dado, en un sentido terapéutico, por supuesto. En este sentido, la interpretación puede ser entendida también como una intervención de apoyo, si es pertinente en ese momento dado para ese determinado paciente, - con lo cual, además, la discusión se diluye.

Si para desarrollarnos “sanamente” y para enfermar es crucial el entorno y en especial el otro, desde nuestro primer objeto, la madre, entonces en el proceso terapéutico, el papel del terapeuta es, obviamente, fundamental. (Diferente a la primera concepción del papel de la transferencia.) Entonces, ya vamos viendo cuál es nuestro aporte, qué puede necesitar el paciente de nosotros. Además de Freud, diversos autores nos enseñaron que el terapeuta no debe satisfacer sus necesidades emocionales a través del paciente, sino que, más bien, el terapeuta ha de tener sus necesidades emocionales satisfechas o, agregaríamos, asumidas y elaboradas. La necesidad de nuestro propio espacio terapéutico psicoanalítico es imprescindible, junto con la supervisión y los seminarios: el famoso trípode o la famosa trenza.

Entonces, requerimos la mayor preparación personal posible, para combatir con nuestras ilusiones o más bien delusiones omnipotentes y narcicísticas, nuestras autodenigraciones y confusiones respecto a las masivas proyecciones de que seremos objeto. Necesitamos diferenciar lo que es nuestro de lo que no lo es. Así cuando escuchemos al paciente de un modo empático, tratando de colocarnos en su lugar y desde él recibir su relato, también requerimos escuchar el efecto que en nosotros produce aquello que nos dice (¿quién o qué parte de él somos en el discurso?), muestra, actúa, por aquello de las comunicaciones de inconsciente a inconsciente (J. Abuchaem) en términos de impulsos, afectos, fantasías, pero también constructos teóricos. Así, tenemos que tener presente que nuestros autores y esquemas referenciales también influyen en nuestra contratransferencia.

2.8 Finalmente, vamos a recoger la presentación de Bleichmar a partir del preguntarse: ¿qué ofrecemos al paciente para neutralizar la gratificación que el síntoma o la enfermedad producen en él?... “se come para mamá”… Sabemos que este autor critica las terapias monocordes y reclama una intensa conexión y compromiso con el paciente, donde no sólo se proporcione un ambiente facilitador sino un ambiente proveedor y no sólo de la claridad mental que requiere el paciente, sino también del afecto que precisa, especialmente cuando se trata de una patología de déficit, como señalábamos al inicio.

2.9 Muchos pacientes realmente necesitan que implementemos una “preocupación maternal primaria”. Si lo pensáramos en otras conceptualizaciones, diríamos que necesitan re-identificaciones a partir de modelos de reparación y afecto; o diríamos que necesitan retomar o instalar una mayor capacidad de pensar a partir de asistirlos con nuestra posibilidad de pensar… Nuestra tarea como terapeutas, además, no estará asociada únicamente a las funciones “maternas” de contención, sino también a aquellas “penetrativas” y buscadoras de Insight. En realidad, se requiere la presencia e integración de una especie de escena primaria, “con su corolario de afectuosa tolerancia materna y buen juicio paterno”.[7]

2.10 A veces, parece que lo más difícil es permitirnos diversos aportes, pues tendemos a perseguirnos por ello. (Sobre este punto nos referiremos en nuestro trabajo en el evento que se inicia). Finalmente, Casement[8] nos recuerda que tenemos un supervisor interno, función que desplegamos a partir de un condensado de aspectos nuestros ligados a nuestro objeto interno bueno, y personajes docentes, desde nuestro analista personal, que nos asisten en la situación clínica, en la cual como diría Leo Rangell “… el instrumento analítico es el self del analista”.[9]

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[1] Revista de Psicoanálisis, Sociedad Peruana de Psicoanálisis, Set. 1999.

[2] Jamil Abuchaem “La pantalla de la sesión psicoanalítica y su incidencia en el proceso curativo”, Ed. El Lugar, Bs. As. 1985.

[3] Modell, A. “El psicoanálisis en un contexto nuevo [1984], Ed. Amorrortu, Bs. As. 1988.

[4] Ana Rozenbaum en “Más allá de la historia” en “Clínica Psicoanalítica de niños y adolescentes”, L. Goijman y L. Kancyper, comp. Ed. Lumen, Bs. As. 1988.

[5] Weissmann, Juan Carlos: “Freud y Ferenczi como pioneros técnicos”, Revista de Psicoanálisis, T. XIV, N° 1, 1997.

[6] Wallerstein, R. “Un psicoanálisis o muchos”, 1988, Libro Anual.

[7] López, B.: “El analista y sus resistencias” en: “Los instrumentos del psicoanalista”, Revista ApdeBA, Vol. XVII, N° 2, 1995.

[8] Casement, Patrick: “Aprender del Paciente”, Ed. Amorrortu, Bs. As., 1990.

[9] Leo Rangell: “¿Qué quiere decir analítico?” en “Las Tareas del Psicoanálisis”, Ed. Polemos, Bs. As., 1997.

AUDEPP: Montevideo, Mayo, 2001

Seminario: “La Práctica en Psicoterapia Analítica”

Coordinadora: Dra. Silvana Hernández

Requisitos para un encuentro "suficientemente terapéutico"

Presentación en conversatorio en ANAR
18 diciembre 2000

En primer lugar, quisiera agradecerles la invitación a participar en este Conversatorio, no sólo por el interés que despierta en mí el tema de la Psicoterapia Breve en general, sino porque considero que el trabajo que Uds. realizan tiene una significación particular dada la innovación técnica que implementan, más aún atendiendo a niños y adolescentes, que constituye otra de las áreas de particular interés para mí.

Reiteradamente, encontramos cómo diversos autores en el tema de Psicoterapia Breve se refieren tanto a la necesidad de implementar recursos técnicos que demuestren alguna eficacia como a la utilidad de formular elaboraciones respecto a estas experiencias, compartiéndolas con otros colegas e instituciones abocadas también a atender a sectores de la comunidad, más allá del consultorio privado. De manera que intercambios, como este Conversatorio, ofrecen diversos beneficios para sus participantes.

En otras oportunidades, nos hemos referido a una suerte de inhibición que sufren terapeutas e incluso instituciones con respecto a trabajar procesos terapéuticos breves y focales de orientación psicoanalítica, como si esta práctica pudiera despertar ansiedades e incertidumbres respecto a un quehacer no convencional, más bien innovador y en alguna medida “trasgresor” e “irreverente” en el buen sentido, lo cual resulta indispensable para permitirnos ser creativos.

¿Y de qué otra manera puede ser nuestra praxis si ésta está altamente sensibilizada y comprometida hacia la comunidad que por diversos factores no puede acceder a la consulta particular? En este contexto, permanecer paralizados o indiferentes ante nuestra realidad y sus peculiaridades resulta siendo cada vez inviable, por decir lo menos. En realidad, nuestro compromiso con quien sufre psíquicamente ya no nos puede mantener en una posición de mera pasividad, sino que cada vez nos sentimos más convocados a salirle al encuentro al otro, que requiere de una (o nuestra) escucha y una (o nuestra) palabra, efectiva y afectivamente comprometidas.

“Nuestra escucha y nuestra palabra de un modo particular”, entiendo que es lo que ANAR brinda a niños y jóvenes confundidos y aquejados que llaman en busca de ... atención, “desahogo”, aclaración, consejo ..., todo ello con afecto desde el adulto al otro lado de la línea. Podríamos preguntarnos si esta labor que Uds. llevan a cabo consiste en un proceso (especialmente para quienes llaman reiteradamente) o en una intervención terapéutica de carácter puntual, o tal vez buscar este deslinde podría resultar hasta ocioso.

Lo central es que (o es cuando) se produce una situación en la que una persona, en este caso, niño o adolescente, busca a otra, a partir de una dificultad específica sobre la cual espera ser asistido y rescatado. El reto de quienes “contestan” esta “llamada” o demanda es adaptar los recursos y posibilidades como terapeutas para poder conectarlos con los del niño o joven.

Quisiera transmitirles algunos criterios o requisitos con los que, desde nuestro punto de vista, debiera contar una intervención “suficientemente psicoterapéutica”.

En términos generales:

- la institución y el terapeuta han de sentirse dispuestos a implementar alternativas creativas, más allá de las convencionales y tradicionalmente aprendidas, para poder encontrar herramientas terapéuticas;

- el terapeuta trabaja u “opera” a partir de sí mismo como principal instrumento terapéutico, en donde su actitud y el vínculo que establece con el paciente es tanto o más importante que la interpretación misma; muchos diseños terapéuticos funcionan y se considera que la variable “terapeuta” es fundamental;

- la Psicoterapia Breve puede ser tan breve como un solo e incluso “fugaz” encuentro terapéutico siempre que en él se dé algún pequeño y a la vez gran cambio en el paciente, al contrastarse sus experiencias previas con la vivencia presente;

- el terapeuta requiere confiar que es posible, en alguna medida, entender al paciente y ofrecerle parte de este entendimiento (a esto lo llamamos el “Insight primordial” en el terapeuta);

- el terapeuta de orientación psicoanalítica requiere ser consciente de cuánto y cómo su identidad se pone en juego cuando ejerce Psicoterapia Breve, más aún cuando propone modelos originales;

- el terapeuta requiere elaborar ciertos dogmas y prejuicios que puede “arrastrar” desde su formación académica y que lo pueden llevar a desvalorizar tanto el tratamiento psicoanalítico clásico como la psicoterapia breve y focal;

- nos ubicamos en el principio que señala que: más que seleccionar pacientes, requerimos seleccionar objetivos;

- la motivación del paciente, más allá de su patología, es fundamental para los logros; lo que implica que hay que trabajar este aspecto desde el inicio y a partir de la llamada misma de quien consulta;

- cuanto más breve y focal es el proceso más cuidado se requiere en seleccionar (o focalizar) aquello que se va a trabajar con el paciente, aquello que se le va a decir, siendo en general pertinente la expresión de “cuanto más apurado, más despacio”, es decir, no señalar más de lo que la persona pueda recibir y asimilar en ese momento (a veces, el terapeuta puede sentir la ansiedad de la demanda, confundiendo una actitud activa con un exceso de intervención e incluso de interpretación);

- además del análisis o psicoterapia personal, imprescindible para todo terapeuta, se requiere una sostenida capacitación y supervisión, dada la intensa movilización que supone, a su vez, el trabajo breve y focal.

En términos específicos:

- Cuando el niño o adolescente nos solicita, tiene sus recursos habituales mermados y requiere que le proporcionemos momentáneamente nuestros recursos yoicos para re-organizarse; sin embargo, por otro lado, también podemos considerar que su malestar o situación crítica a su vez se está convirtiendo (o está funcionando) a la manera de un recurso, pues el malestar lo lleva a llamar y pedir ayuda, dándose así la oportunidad de, a través del diálogo con otro (el terapeuta), recuperar su pensar, que es como dialogar internamente con un “otro” (el “objeto bueno” internalizado).

- El encuentro psicoterapéutico es el re-encuentro con el objeto bueno internalizado que, en alguna medida, siempre habita en cada uno. este re-encuentro es reparador de aspectos dañados de uno mismo y del entorno. Este proceso, si así lo llamamos, sucede en un tiempo peculiar, que puede ser muy breve en lo concreto pero que, por sus efectos, se conecta con vivencias positivas anteriores (“holding” en términos winnicottianos) y posibilita rescatar actitudes de esperanza hacia el futuro inmediato y mediato.

- El encuentro psicoterapéutico parte de una profunda y auténtica receptividad, en una escucha fundamentalmente empática en la que, por un momento, nos colocamos en el lugar de quien nos consulta. Esta escucha inicial es muy valiosa y terapéutica, y no siempre la apreciamos como el “paciente” sí la valora, pues en la vida cotidiana no se cuenta con la atención y escucha asimétrica que el contexto terapéutico ofrece.

- Seguidamente, nuestra intervención ha de integrar aspectos afectivos e ideacionales surgidos a partir de la resonancia que en nosotros se produce por la situación planteada. En lo que nos surge, interviene lo interno y personal (de ahí el hincapié a la necesidad del análisis o terapia personal) y lo aprendido de diversas fuentes más o menos vivenciales y cognitivas (dentro de éstas podemos ubicar, por ejemplo, nuestros conocimientos sobre desarrollo y psicopatología).

- Dentro de éstas, requerimos tener presente que quien llama probablemente se siente solo, acompañado de angustia y/o depresión colocadas en sí mismo o en otro u otros. El temor y la rabia generalmente están también presentes; sin embargo, una esperanza, expectativa o motivación se mantiene o incluso surge a partir del momento crítico y es depositada en quien está colocado a “responder” la llamada.

- La respuesta ha de partir por “sintonizar con el afecto” desde la escucha empática a la que nos hemos referido. La queja y expectativa de solución puesta en el terapeuta corre paralela a la puesta en marcha en éste de su “aparato de pensar (función de “revêrie” en términos bionianos) que, en alguna medida, siempre ha de ser posible, de modo que nos permita rescatarnos y desidentificarnos (a diferencia de la empatía inicial) con el paciente. En ocasiones, comentar que pareciera que la situación es tan desesperada como si no hubiera nada que hacer, es ya una “intervención terapéutica” que rescata, primero al terapeuta y desde ahí a quien consulta.

- Tal vez lo más importante es que el terapeuta, a pesar de las depositaciones y proyecciones de las que es objeto, no pierda “prolongadamente” su capacidad de pensar (y asociar) y confíe en sus recursos y en los del paciente, interactuando ambos creativamente. La respuesta que surja en estas condiciones, conectando el momento presente con algún otro que el paciente relacione (o asocie) de su vida, puede producir la sensación de un “¡ajá!”, a la manera de un Insight, como algo nuevo que se comprende o aprehende, cuyo efecto debe ser el negativo del trauma (desconcertante, devastador, desorganizador y agresivo). La “respuesta” o mejor aún la(s) palabra(s) del terapeuta ha de ser reconfortante, apaciguadora y lúcida, en tal sentido diferente de lo que el consultante está viviendo y padeciendo.