Reseña del Libro "Las Perspectivas del Psicoanálisis"

Autores: CELIA LEIBERMAN DE BLEICHMAR

NORBERTO N. BLEICHMAR

Ed. Paidós, México, 2001

[En la última década (o en los últimos años) nuestros estudios sobre temas psicoanalíticos se han visto facilitados por la obra que los autores Celia Leiberman de Bleichmar y Norberto M. Bleichmar nos prepararon , titulada “El Psicoanálisis después de Freud”. Este libro de consulta se convirtió casi en un libro de texto al presentar una compilación de los diversos autores que hicieron “escuela” a partir de sus aportes teóricos y clínicos al psicoanálisis. Así esta obra, con sus útiles (o prácticos resúmenes), lejos de sustituir la lectura de los autores originales, motivó el acercamiento a las fuentes.]

En esta ocasión, los profesores Bleichmar, que ya nos tienen acostumbrados a la calidad de sus publicaciones, recordemos “El Psicoanálisis después de Freud”, nos ofrecen un texto que, desde el título nos promete, sin defraudarnos, una obra que ocupa un lugar relevante en toda biblioteca psicoanalítica. Se trata de reflexiones sobre temas amplios y generales y otros clínicos y específicos, que no sólo reúnen las apreciaciones de diferentes autores sino que muestran las aperturas a futuros desarrollos, innovaciones, cambios e incluso desafíos que estimulan a conocer, participar y aportar en puntos, sin duda, controversiales. Esto permite que el psicoanálisis siga vivo, actual, en crecimiento y a la vez con el más auténtico y tradicional espíritu freudiano de búsqueda de la verdad y apertura a una permanente revisión y actualización.

Desde la dedicatoria a Benito López, la fecundidad se anuncia pues éste es el autor que concibe la tarea psicoanalítica como una mixtura en su función femenina de escucha y contención emocional y masculina de búsqueda de insight y actitud penetrativa en la interpretación.

El libro se inicia con lo que los autores llaman “cubismo” en armonía con el tema que le da título a la obra: “perspectivas” del psicoanálisis. Ambos conceptos parten del arte, por lo tanto suponen creatividad y múltiples enfoques simultáneos, que pasan a ser revisados, para concluir en que: “un paciente es comprendido a través de una teoría y un temperamento, más lo último que lo primero. Creer que el terapeuta puede interpretar objetivamente sería análogo a suponer que en el arte hay una descripción realista de lo representado.” (p. 27) “Por supuesto que belleza y profundidad van de la mano” (p. 30), combinando además un equilibrio afectivo entre el diálogo y la confrontación con cada teoría, de validez temporal, sujeta a permanente revisión.

Para los interesados en la técnica, el capítulo relativo a las permanencias e innovaciones, es exquisito: imprescindible para la función didáctica, consigna la polémica respecto al papel de la interpretación y la búsqueda de insight por un lado, y al valor del vínculo, por el otro. En este sentido, las concepciones sobre la cura y los criterios de terminación y seguimiento incluyen las expectativas y posibilidades tanto del paciente como del terapeuta y en él, las teorías incluídas.

En el tema específico de los sueños, se plantean los debates de cómo proceder técnicamente con ellos, en la medida en que ahora se los concibe en función de la vida del paciente y de su momento en el proceso terapéutico, más que como símbolos que aluden a deseos infantiles.

La importancia del pensamiento y de la capacidad simbólica queda subrayado en las condiciones psicosomáticas, en correlación con otros temas, como la psicosis y las enfermedades autoinmunes.

Finalmente el tema del diagnóstico y la psicopatología en psicoanálisis aparece con creciente actualidad: “En la actualidad, la precisión del diagnóstico en psicoanálisis no recae en la identificación de una entidad psicopatológica” (p. 291), pues se reconoce una subjetividad propia y específica de su objeto y método de estudio. La experiencia del terapeuta es sustancial ya que se “siegue confiando en el adecuado escrutinio de la transferencia y de su contratransferencia para conocer la patología del paciente. ... En todo caso, el diagnóstico psicoanalítico es, al inicio, una hipótesis que se irá modificando con el devenir de la cura” (p. 292)

En concordancia con los autores respecto a sus amplias y nutridas revisiones de temas y autores, esperamos estimular el acercamiento, estudio y desarrollo de las propias posturas del lector frente a los temas relevantes e incluso urgentes que la obra plantea tan sugestivamente.

La ética como encuadre de la técnica

La ética, como tema de reflexión y como condición de trabajo, resulta imprescindible; sin embargo, no siempre es un tópico suficientemente claro, tornándose en ocasiones concretas confuso y resbaladizo en su definición y ubicación según las interpretaciones y puntos de vista que se consideren. Así, resulta curioso que algo que es esencial pueda ser simultáneamente, cambiante, discutible, poco claro. Pero en temas analíticos, que tienen que ver con el inconsciente y con las relaciones interpersonales, frecuentemente se dan aparentes paradojas que nos remiten a la necesidad de contar con una capacidad de asombro y apertura que despierte nuestro cuestionamiento y creatividad.

En términos generales, podemos partir de la definición de Ética como “la parte de la filosofía que estudia la moral y las obligaciones del ser humano. No concierne al orden jurídico sino al fuero interno o al respeto humano”. Esta definición refiere una dimensión interna en lo relativo a la ética, tal vez como un conjunto de normas y preceptos que de algún modo uno ha de tener presente en su interior -vale decir, interiorizados- a fin de proceder de tal o cual forma en un momento dado.

Entonces la ética en Psicoterapia sería el producto de un proceso interno de identificación -primero con nuestras figuras parentales y primeros modelos, y luego con nuestros maestros: analistas, supervisores, autores-, en los lineamientos esenciales del quehacer terapéutico.

Y hasta aquí podría dar la impresión de que nos estamos refiriendo a la técnica, esto es, a la forma como aprendemos a conducirnos o funcionar como terapeutas. Esto nos lleva a preguntarnos por la relación entre técnica y ética. Etchegoyen (1996), refiriéndose a la estrecha relación entre ambas, dice: “Hasta puede decirse que la ética es una parte de la técnica o ... que lo que le da coherencia y sentido a las normas técnicas del Psicoanálisis es su raíz ética. La ética... no como una simple aspiración moral sino como una necesidad de su praxis.” (pp. 27).

Esta concepción de la ética como parte importante de la técnica no se refleja, sin embargo, en los programas de enseñanza y seminarios, en tanto no se le hace un mayor espacio de trabajo explícito en la formación del terapeuta. Por otro lado, sabemos también que un curso como “Deontología Psicoterapéutica” por sí mismo, no sería suficiente para la adquisición de este fundamental ingrediente en el trabajo con diversos pacientes, menos aún sería garantía de que no se presenten incidentes críticos y dificultades de tipo ético.

Como quiera que sea, el aspecto necesario de ética que requiere todo terapeuta en su formación ha venido dándose y recibiéndose más bien en el intercambio con los diferentes modelos de identificación, quienes como figuras parentales (transferenciales) coherentes tienden regularmente a transmitir modos y límites en el proceso (a modo de leyes fundamentales) que han de ofrecer una actitud de apertura, que estimula el crecimiento y la creatividad sobre una base de seguridad y confianza básica (y que esté lejos de normas coercitivas y persecutorias que pueden resultar contraproducentes) mostrando los límites y los requerimientos éticos que protegen a pacientes y terapeutas y posibiliten el trabajo terapéutico.

Ahora podemos preguntarnos, ¿por qué es necesaria la ética en la Psicoterapia?, y a la inversa, ¿cómo afectan los problemas de ética al proceso terapéutico? (y también, ¿por qué nos planteamos estas interrogantes, y hacemos una Jornada de ética?).

Pensemos primero en el paciente que, seguramente con dificultad (al admitir que él solo no puede consigo mismo), ha buscado a la persona que lo pueda ayudar, colocando en ella sus fantasías de curación, que incluyen la depositación de confianza y expectativas junto con un elemento incluso de idealización respecto al terapeuta y su método de trabajo (factores de base para una posterior alianza de trabajo).

Sabemos entonces que el paciente requiere del terapeuta un profundo respeto por él como ser humano, como un semejante que sufre y que está atrapado por su fantasía o su mundo interno, y en ocasiones también por su realidad externa. El terapeuta requiere inicialmente una sensibilidad que le permita tomar una postura empática (H. S. Sullivan), es decir, “sintonizar con sus afectos” y desde ahí entender su queja (síntoma, motivo de consulta) al interior del vínculo, cargado éste de sentimientos y fantasías inconscientes y transferenciales. Al ver al paciente, casi de inmediato se pone en marcha este proceso con estos complejos elementos posibilitando la escucha, la atención libre y flotante, y la posibilidad de una respuesta terapéutica verbal y actitudinal.

Si esta ayuda buscada por el paciente y ofrecida por el terapeuta no se logra, podrá deberse eventualmente a problemas de técnica o de experiencia, pero cuando el terapeuta resulta perdiendo de vista, por su contratransferencia, quién es él respecto al paciente en su dimensión de figura transferencial, entonces se habrá producido un problema ético que devendrá en iatrogénico. Si perdemos de vista el carácter simbólico de los mensajes del paciente, estaremos tomando sus afectos, sus palabras y sus actuaciones, como si fueran dirigidas de una persona X a nosotros mismos. Se perderá el “como si” y nos olvidaremos que la proyección existe sobre nosotros como figuras transferenciales, y que nuestra respuesta ha de permitir la diferenciación entre lo real y la distorsión transferencial. Lo que el paciente perturbado y agobiado por sus dificultades requiere es un terapeuta que esté ahí, con todos sus esfuerzos y soportes (como el “trípode” de análisis, supervisión y formación teórica al que se refiere J. Cantor) para intentar ayudarlo, aun con errores, pero con una ética en esos tercos intentos por entenderlo.

En: Revista del Centro de Psicoterapia Psicoanalítica de Lima (CPPL) "Ética y psicoterapia". Lima, 2004

El aporte del terapeuta al proceso analítico

Quisiera agradecer esta gentil invitación a reunirme hoy con Uds., especialmente a Silvana Hernández con quien nos hemos estado comunicando últimamente. Cuando ella me hizo saber del Programa que Uds. Están desarrollando, me sentí muy estimulada por los temas en que han pensado, en especial, el del “Aporte del terapeuta al proceso analítico”, no sólo por la apasionante discusión académica que puede generar, sino por su importancia crucial en la clínica, cuyo pilar terapéutico recae en el vínculo entre paciente y terapeuta. (Diversas investigaciones sobre logro terapéutico consideran que la variable terapeuta es gravitante.)

El aporte del terapeuta al proceso analítico se despliega a través de ciertos instrumentos:

1).- La personalidad del terapeuta (con sus aspectos más sanos y más enfermos), con su sensibilidad, empatía, angustia, culpa, represión, capacidad reparativa, sus objetos internos… En este sentido, Ma. C. Ramos en su artículo “Crisis en el proceso: Los avatares del analista”[1] señala:

“El psicoanálisis ha dado un giro epistemológico importante en los últimos tiempos al considerar que la subjetividad del analista es también un instrumento idóneo para llegar al conocimiento de la realidad psíquica (del paciente)… En la actualidad, es la relación lo que se prioriza; el analista es así, también interpelado y sus manifestaciones subjetivas se convierten no sólo en eco del paciente, sino que tienen un lugar propio. … la noción de campo… es la relación misma, el vínculo, lo que adquiere un lugar preeminente en las nuevas teorizaciones analíticas. … Lo intersubjetivo adquiere en la noción de campo creada por los Baranger, su fundamentación. No se trata entonces, de dos subjetividades en mutua interacción solamente, sino que ambas crean un espacio, un campo con determinadas características y se estructura de ese modo una fantasía inconsciente compartida. … Toda modificación de la organización mental del analista, entra enseguida en el campo. Desde este ángulo, no se debe soslayar la participación activa de la historia personal e inconsciente del analista…” (p. 107,8) Considerar los avatares del analista a partir del proceso con el paciente y también desde fuera del proceso, desde otros aspectos de sí mismo. “Cuando el analista está en sesión, está su subjetividad en acción,… Lo que está en juego es la estabilidad de la función analítica…” que depende de poder pensar (hasta) lo siniestro dentro de uno mismo…, contenerlo, transformarlo y devolverlo. Hasta el temor a la muerte necesita ser elaborado… (p. 109) “… el analista, a diferencia de su paciente, no está presente para evacuar, sino para contener.” (p. 111)

Los avatares del terapeuta no sólo se ejemplifican en circunstancias tan dramáticas como cuando el terapeuta se enferma, tal vez gravemente, sino por ejemplo, cuando se trata de una terapeuta embarazada, como muchas de nosotras lo hemos experimentado, atendiendo adultos como también niños y adolescentes. Cómo afecta esta situación “embarazosa”, en tanto efectivamente se hallan “tres” en un setting en el que el terapeuta coloca una modificación, es un tema clínico apasionante.

Pero no se trata solamente de pensar en situaciones extremas, cada día, en cada sesión, el terapeuta acude a ella “con todo su ser” consciente e inconsciente. Es convocado a un encuentro sumamente intenso en el que puede darse una comunicación incluso de inconsciente a inconsciente[2]. El terapeuta requiere contener diversos e intensos emergentes personales que le surgen a partir del material del paciente, elaborarlos (ideacional- y afectivamente) y “devolverlos” al paciente a través de un silencio o de una intervención verbal, siempre cargada de una actitud afectiva compleja e intensa. Para ello como sabemos el trabajo personal intenso es imprescindible. (Una enseñanza que recogemos de Sandor Ferenczi es que la falta de un mayor trabajo analítico personal puede dificultar la implementación de las innovaciones técnicas.) Es decir, se requiere instrumentalizar aspectos de sí mismo, elaborados durante el proceso de formación, incluyendo también la vertiente “intelectual”, procedente del estudio de conceptos, teorías y autores, integrados por cada terapeuta con los espacios de análisis y supervisión.

2).- Conceptualizaciones básicas seleccionadas y remarcadas por cada terapeuta, en un estilo personal. (A continuación, una particular selección)

La concepción del proceso terapéutico y, por ende, de nuestra tarea, se ha ido modificando desde la postulación inicial de “hacer consciente lo inconsciente”, “donde Ello había que devenga Yo”, (“estar en condiciones de amar y trabajar”, “convertir la miseria neurótica en un infortunio cotidiano”, “elaborar el complejo de Edipo”) y con ella, la función del terapeuta en el proceso, que ya no es entendido como “pantalla en blanco” sobre la cual proyectar y a partir de la cual interpretar. Hoy por hoy, es decir, para nuestras actuales patologías, ésta es una concepción insuficiente.

De lo que venimos señalando, se desprende una premisa fundamental: No basta con interpretar ni con pretender una supuesta neutralidad (Concebimos la neutralidad como la posibilidad de no actuar a partir de las proyecciones del paciente, sin una lectura analítica de la situación.)

A continuación vamos a recoger diversos aportes de autores psicoanalíticos, cuyos ingredientes nos ofrecen (o me ofrecen) mayores instrumentos no sólo para pensar los conceptos, sino para acercarnos analíticamente a la clínica.

2.1 De Arnold Modell[3] la psicología bipersonal en tanto ya no se trata de pensar en términos del individuo, con conflictos intrapsíquicos, al interior de su estructura y de ésta con la realidad, sino de concebir al sujeto en permanente vínculo con otro, con las especificaciones propias de una relación particular. (Así, vemos cómo es necesario historiar e historizar. “El proceso analítico implica, en buena medida, una historización de los acontecimientos que marcaron al individuo…”[4])

2.2 Esta concepción psicoanalítica se apoya en autores como Winnicott al plantear “no hay tal cosa como un bebé”, al hablar de un ambiente facilitante – o no – de la preocupación maternal primaria, el holding, imprescindible para el desarrollo del verdadero self. Esta conceptualización, así enfatizada, permite dar cuenta no sólo del desarrollo “normal” y de las patologías más frecuentes actualmente, llámese personalidades border, trastornos narcicistas, personalidades actuadotas (dentro y fuera del cuerpo), sino que también nos permite concebir el proceso terapéutico, nuestro compromiso en él y nuestras posibilidades y herramientas de trabajo. (Errores de técnica pueden ser tolerados por el paciente, más aún, de ellos puede “aprovecharse” para hacerlos útiles al proceso. Ej.: llego tarde y mi supervisor me pregunta: “¿Le sirvió?”).

2.3 Tenemos presente de un modo especial a Balint, en el sentido de considerar que el paciente sufre en alguna medida una “falta (o falla) básica” originalmente en el vínculo por una falta concreta o emocional (a la manera de la “madre muerta” de Green) que le dificulta o casi impide al sujeto tolerar las frustraciones que no sólo la realidad impone, sino también desde su interior por deficiencias en la capacidad de pensar, en términos de Bion. Hay pacientes verdaderamente interferidos por una especie de “objeto enloquecedor”.

2.4 J. Strachey nos había enfatizado en aquello de la “interpretación putativa” (1934), es decir, estaba preocupado por lograr efectivamente el efecto terapéutico en el paciente. No bastaba con interpretar, había que buscar el verdadero Insight, aquel “darse cuenta” de…, capaz de producir modificaciones en el paciente, es decir, cambio psíquico. Con frecuencia, el Insight se inicia en el terapeuta y es luego ofrecido, como alimento o como hipótesis a consideración del paciente.

2.5 De Melanie Klein, nos nutrimos con su elaboración de la angustia, los puntos de urgencia (que devienen en precursores del “foco”) a detectar en la sesión y especialmente su concepción de la posición depresiva en términos de reparación, como un modo de formular nuestro quehacer terapéutico.

2.6 Podremos tener presente la distinción que algunos autores como Weissmann[5] que establecen entre el Freud teórico, investigador infatigable y su controvertido discípulo Sandor Ferenczi, más bien clínico y terapéutico, para algunos, como el mismo Freud (Obituario) obsesionado por el alivio y la cura del dolor psíquico del paciente. Lamentablemente, Ferenczi, declarado por él mismo en su Diario Clínico, fue insuficientemente analizado. Para algunos, como Bleichmar (1977), no fue muy competente en materia de diagnóstico, pero lo que sí no podemos dejar de reconocer y valorar es su también infatigable ímpetu por la investigación y por las innovaciones así llamadas “técnicas activas”. Como Balint luego, Ferenczi estaba muy preocupado por el alivio del dolor humano y por la forma de agilizar el cambio psíquico. Las bases de la focalización, la flexibilidad e incluso la experiencia emocional correctiva (tan discutida luego) estaban ya dadas.

En realidad, se estaba recogiendo el llamado de Freud presentado en el artículo publicado en 1919 “Los caminos de la Terapia Psicoanalítica” que nos plantea un reto y un desafío a la creatividad del terapeuta y de las instituciones psicoanalíticas para acoger las crecientes necesidades de la población en términos de atención psicoterapéutica. El terapeuta ha de ser sensible, estudioso, investigador, desprejuiciado y a la vez prudente con su furos curandis.

2.7 En este sentido, no vamos a desconocer las investigaciones de R. Wallerstein[6], valiosas en muchos sentidos, por ejemplo, en cuanto a que las intervenciones de apoyo no dejan de estar presentes en los tratamientos más clásicos y supuestamente más profundos, más aún, los resultados de las terapias de apoyo no necesariamente se ubican en desventaja respecto a los tratamientos psicoanalíticos profundos. Es decir, nuestro aporte como terapeutas no consiste únicamente en analizar e interpretar, también estaremos convocados al “apoyar”, integrado en la búsqueda de insight. Pero aquí surge algo interesante si nos preguntamos ¿qué entendemos por intervención de apoyo? Luborzky nos responde que intervención de apoyo es brindarle al paciente lo que él necesita en ese momento dado, en un sentido terapéutico, por supuesto. En este sentido, la interpretación puede ser entendida también como una intervención de apoyo, si es pertinente en ese momento dado para ese determinado paciente, - con lo cual, además, la discusión se diluye.

Si para desarrollarnos “sanamente” y para enfermar es crucial el entorno y en especial el otro, desde nuestro primer objeto, la madre, entonces en el proceso terapéutico, el papel del terapeuta es, obviamente, fundamental. (Diferente a la primera concepción del papel de la transferencia.) Entonces, ya vamos viendo cuál es nuestro aporte, qué puede necesitar el paciente de nosotros. Además de Freud, diversos autores nos enseñaron que el terapeuta no debe satisfacer sus necesidades emocionales a través del paciente, sino que, más bien, el terapeuta ha de tener sus necesidades emocionales satisfechas o, agregaríamos, asumidas y elaboradas. La necesidad de nuestro propio espacio terapéutico psicoanalítico es imprescindible, junto con la supervisión y los seminarios: el famoso trípode o la famosa trenza.

Entonces, requerimos la mayor preparación personal posible, para combatir con nuestras ilusiones o más bien delusiones omnipotentes y narcicísticas, nuestras autodenigraciones y confusiones respecto a las masivas proyecciones de que seremos objeto. Necesitamos diferenciar lo que es nuestro de lo que no lo es. Así cuando escuchemos al paciente de un modo empático, tratando de colocarnos en su lugar y desde él recibir su relato, también requerimos escuchar el efecto que en nosotros produce aquello que nos dice (¿quién o qué parte de él somos en el discurso?), muestra, actúa, por aquello de las comunicaciones de inconsciente a inconsciente (J. Abuchaem) en términos de impulsos, afectos, fantasías, pero también constructos teóricos. Así, tenemos que tener presente que nuestros autores y esquemas referenciales también influyen en nuestra contratransferencia.

2.8 Finalmente, vamos a recoger la presentación de Bleichmar a partir del preguntarse: ¿qué ofrecemos al paciente para neutralizar la gratificación que el síntoma o la enfermedad producen en él?... “se come para mamá”… Sabemos que este autor critica las terapias monocordes y reclama una intensa conexión y compromiso con el paciente, donde no sólo se proporcione un ambiente facilitador sino un ambiente proveedor y no sólo de la claridad mental que requiere el paciente, sino también del afecto que precisa, especialmente cuando se trata de una patología de déficit, como señalábamos al inicio.

2.9 Muchos pacientes realmente necesitan que implementemos una “preocupación maternal primaria”. Si lo pensáramos en otras conceptualizaciones, diríamos que necesitan re-identificaciones a partir de modelos de reparación y afecto; o diríamos que necesitan retomar o instalar una mayor capacidad de pensar a partir de asistirlos con nuestra posibilidad de pensar… Nuestra tarea como terapeutas, además, no estará asociada únicamente a las funciones “maternas” de contención, sino también a aquellas “penetrativas” y buscadoras de Insight. En realidad, se requiere la presencia e integración de una especie de escena primaria, “con su corolario de afectuosa tolerancia materna y buen juicio paterno”.[7]

2.10 A veces, parece que lo más difícil es permitirnos diversos aportes, pues tendemos a perseguirnos por ello. (Sobre este punto nos referiremos en nuestro trabajo en el evento que se inicia). Finalmente, Casement[8] nos recuerda que tenemos un supervisor interno, función que desplegamos a partir de un condensado de aspectos nuestros ligados a nuestro objeto interno bueno, y personajes docentes, desde nuestro analista personal, que nos asisten en la situación clínica, en la cual como diría Leo Rangell “… el instrumento analítico es el self del analista”.[9]

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[1] Revista de Psicoanálisis, Sociedad Peruana de Psicoanálisis, Set. 1999.

[2] Jamil Abuchaem “La pantalla de la sesión psicoanalítica y su incidencia en el proceso curativo”, Ed. El Lugar, Bs. As. 1985.

[3] Modell, A. “El psicoanálisis en un contexto nuevo [1984], Ed. Amorrortu, Bs. As. 1988.

[4] Ana Rozenbaum en “Más allá de la historia” en “Clínica Psicoanalítica de niños y adolescentes”, L. Goijman y L. Kancyper, comp. Ed. Lumen, Bs. As. 1988.

[5] Weissmann, Juan Carlos: “Freud y Ferenczi como pioneros técnicos”, Revista de Psicoanálisis, T. XIV, N° 1, 1997.

[6] Wallerstein, R. “Un psicoanálisis o muchos”, 1988, Libro Anual.

[7] López, B.: “El analista y sus resistencias” en: “Los instrumentos del psicoanalista”, Revista ApdeBA, Vol. XVII, N° 2, 1995.

[8] Casement, Patrick: “Aprender del Paciente”, Ed. Amorrortu, Bs. As., 1990.

[9] Leo Rangell: “¿Qué quiere decir analítico?” en “Las Tareas del Psicoanálisis”, Ed. Polemos, Bs. As., 1997.

AUDEPP: Montevideo, Mayo, 2001

Seminario: “La Práctica en Psicoterapia Analítica”

Coordinadora: Dra. Silvana Hernández

Requisitos para un encuentro "suficientemente terapéutico"

Presentación en conversatorio en ANAR
18 diciembre 2000

En primer lugar, quisiera agradecerles la invitación a participar en este Conversatorio, no sólo por el interés que despierta en mí el tema de la Psicoterapia Breve en general, sino porque considero que el trabajo que Uds. realizan tiene una significación particular dada la innovación técnica que implementan, más aún atendiendo a niños y adolescentes, que constituye otra de las áreas de particular interés para mí.

Reiteradamente, encontramos cómo diversos autores en el tema de Psicoterapia Breve se refieren tanto a la necesidad de implementar recursos técnicos que demuestren alguna eficacia como a la utilidad de formular elaboraciones respecto a estas experiencias, compartiéndolas con otros colegas e instituciones abocadas también a atender a sectores de la comunidad, más allá del consultorio privado. De manera que intercambios, como este Conversatorio, ofrecen diversos beneficios para sus participantes.

En otras oportunidades, nos hemos referido a una suerte de inhibición que sufren terapeutas e incluso instituciones con respecto a trabajar procesos terapéuticos breves y focales de orientación psicoanalítica, como si esta práctica pudiera despertar ansiedades e incertidumbres respecto a un quehacer no convencional, más bien innovador y en alguna medida “trasgresor” e “irreverente” en el buen sentido, lo cual resulta indispensable para permitirnos ser creativos.

¿Y de qué otra manera puede ser nuestra praxis si ésta está altamente sensibilizada y comprometida hacia la comunidad que por diversos factores no puede acceder a la consulta particular? En este contexto, permanecer paralizados o indiferentes ante nuestra realidad y sus peculiaridades resulta siendo cada vez inviable, por decir lo menos. En realidad, nuestro compromiso con quien sufre psíquicamente ya no nos puede mantener en una posición de mera pasividad, sino que cada vez nos sentimos más convocados a salirle al encuentro al otro, que requiere de una (o nuestra) escucha y una (o nuestra) palabra, efectiva y afectivamente comprometidas.

“Nuestra escucha y nuestra palabra de un modo particular”, entiendo que es lo que ANAR brinda a niños y jóvenes confundidos y aquejados que llaman en busca de ... atención, “desahogo”, aclaración, consejo ..., todo ello con afecto desde el adulto al otro lado de la línea. Podríamos preguntarnos si esta labor que Uds. llevan a cabo consiste en un proceso (especialmente para quienes llaman reiteradamente) o en una intervención terapéutica de carácter puntual, o tal vez buscar este deslinde podría resultar hasta ocioso.

Lo central es que (o es cuando) se produce una situación en la que una persona, en este caso, niño o adolescente, busca a otra, a partir de una dificultad específica sobre la cual espera ser asistido y rescatado. El reto de quienes “contestan” esta “llamada” o demanda es adaptar los recursos y posibilidades como terapeutas para poder conectarlos con los del niño o joven.

Quisiera transmitirles algunos criterios o requisitos con los que, desde nuestro punto de vista, debiera contar una intervención “suficientemente psicoterapéutica”.

En términos generales:

- la institución y el terapeuta han de sentirse dispuestos a implementar alternativas creativas, más allá de las convencionales y tradicionalmente aprendidas, para poder encontrar herramientas terapéuticas;

- el terapeuta trabaja u “opera” a partir de sí mismo como principal instrumento terapéutico, en donde su actitud y el vínculo que establece con el paciente es tanto o más importante que la interpretación misma; muchos diseños terapéuticos funcionan y se considera que la variable “terapeuta” es fundamental;

- la Psicoterapia Breve puede ser tan breve como un solo e incluso “fugaz” encuentro terapéutico siempre que en él se dé algún pequeño y a la vez gran cambio en el paciente, al contrastarse sus experiencias previas con la vivencia presente;

- el terapeuta requiere confiar que es posible, en alguna medida, entender al paciente y ofrecerle parte de este entendimiento (a esto lo llamamos el “Insight primordial” en el terapeuta);

- el terapeuta de orientación psicoanalítica requiere ser consciente de cuánto y cómo su identidad se pone en juego cuando ejerce Psicoterapia Breve, más aún cuando propone modelos originales;

- el terapeuta requiere elaborar ciertos dogmas y prejuicios que puede “arrastrar” desde su formación académica y que lo pueden llevar a desvalorizar tanto el tratamiento psicoanalítico clásico como la psicoterapia breve y focal;

- nos ubicamos en el principio que señala que: más que seleccionar pacientes, requerimos seleccionar objetivos;

- la motivación del paciente, más allá de su patología, es fundamental para los logros; lo que implica que hay que trabajar este aspecto desde el inicio y a partir de la llamada misma de quien consulta;

- cuanto más breve y focal es el proceso más cuidado se requiere en seleccionar (o focalizar) aquello que se va a trabajar con el paciente, aquello que se le va a decir, siendo en general pertinente la expresión de “cuanto más apurado, más despacio”, es decir, no señalar más de lo que la persona pueda recibir y asimilar en ese momento (a veces, el terapeuta puede sentir la ansiedad de la demanda, confundiendo una actitud activa con un exceso de intervención e incluso de interpretación);

- además del análisis o psicoterapia personal, imprescindible para todo terapeuta, se requiere una sostenida capacitación y supervisión, dada la intensa movilización que supone, a su vez, el trabajo breve y focal.

En términos específicos:

- Cuando el niño o adolescente nos solicita, tiene sus recursos habituales mermados y requiere que le proporcionemos momentáneamente nuestros recursos yoicos para re-organizarse; sin embargo, por otro lado, también podemos considerar que su malestar o situación crítica a su vez se está convirtiendo (o está funcionando) a la manera de un recurso, pues el malestar lo lleva a llamar y pedir ayuda, dándose así la oportunidad de, a través del diálogo con otro (el terapeuta), recuperar su pensar, que es como dialogar internamente con un “otro” (el “objeto bueno” internalizado).

- El encuentro psicoterapéutico es el re-encuentro con el objeto bueno internalizado que, en alguna medida, siempre habita en cada uno. este re-encuentro es reparador de aspectos dañados de uno mismo y del entorno. Este proceso, si así lo llamamos, sucede en un tiempo peculiar, que puede ser muy breve en lo concreto pero que, por sus efectos, se conecta con vivencias positivas anteriores (“holding” en términos winnicottianos) y posibilita rescatar actitudes de esperanza hacia el futuro inmediato y mediato.

- El encuentro psicoterapéutico parte de una profunda y auténtica receptividad, en una escucha fundamentalmente empática en la que, por un momento, nos colocamos en el lugar de quien nos consulta. Esta escucha inicial es muy valiosa y terapéutica, y no siempre la apreciamos como el “paciente” sí la valora, pues en la vida cotidiana no se cuenta con la atención y escucha asimétrica que el contexto terapéutico ofrece.

- Seguidamente, nuestra intervención ha de integrar aspectos afectivos e ideacionales surgidos a partir de la resonancia que en nosotros se produce por la situación planteada. En lo que nos surge, interviene lo interno y personal (de ahí el hincapié a la necesidad del análisis o terapia personal) y lo aprendido de diversas fuentes más o menos vivenciales y cognitivas (dentro de éstas podemos ubicar, por ejemplo, nuestros conocimientos sobre desarrollo y psicopatología).

- Dentro de éstas, requerimos tener presente que quien llama probablemente se siente solo, acompañado de angustia y/o depresión colocadas en sí mismo o en otro u otros. El temor y la rabia generalmente están también presentes; sin embargo, una esperanza, expectativa o motivación se mantiene o incluso surge a partir del momento crítico y es depositada en quien está colocado a “responder” la llamada.

- La respuesta ha de partir por “sintonizar con el afecto” desde la escucha empática a la que nos hemos referido. La queja y expectativa de solución puesta en el terapeuta corre paralela a la puesta en marcha en éste de su “aparato de pensar (función de “revêrie” en términos bionianos) que, en alguna medida, siempre ha de ser posible, de modo que nos permita rescatarnos y desidentificarnos (a diferencia de la empatía inicial) con el paciente. En ocasiones, comentar que pareciera que la situación es tan desesperada como si no hubiera nada que hacer, es ya una “intervención terapéutica” que rescata, primero al terapeuta y desde ahí a quien consulta.

- Tal vez lo más importante es que el terapeuta, a pesar de las depositaciones y proyecciones de las que es objeto, no pierda “prolongadamente” su capacidad de pensar (y asociar) y confíe en sus recursos y en los del paciente, interactuando ambos creativamente. La respuesta que surja en estas condiciones, conectando el momento presente con algún otro que el paciente relacione (o asocie) de su vida, puede producir la sensación de un “¡ajá!”, a la manera de un Insight, como algo nuevo que se comprende o aprehende, cuyo efecto debe ser el negativo del trauma (desconcertante, devastador, desorganizador y agresivo). La “respuesta” o mejor aún la(s) palabra(s) del terapeuta ha de ser reconfortante, apaciguadora y lúcida, en tal sentido diferente de lo que el consultante está viviendo y padeciendo.

Diagnóstico con Intervenciones Terapéuticas

Antes de mi internado asistí como observadora relativamente participante, a la consulta de un psiquiatra asistente del Hospital Guillermo Almenara (ex Hospital Obrero), lo que me permitió conocer, en el sentido más amplio, a los pacientes que se atendían, y hasta cierto punto, a la Institución.

Debo decir que experimenté un profundo contraste entre lo que hasta entonces había aprendido y la situación de observar al paciente.

Sentía que lo más rescatable de lo aprendido hasta el momento, era básicamente la actitud para entrevistar y hacer una anamnesis, las técnicas de evaluación en base a las pruebas psicológicas y la seguridad que todo esto me otorgaba.

Los conocimientos que tenía de psicoterapia, que era lo más necesario para los pacientes, habían de ser adaptados, reformados, para este contexto.

Este contraste entre lo académico y el quehacer práctico pre-profesional, implica un choque por el cual, más o menos, todos pasamos, y que puede variar en función de la Institución en la cual uno se inicia.

Si tuviese que resumir la sensación que me daban los pacientes, lo diría con una palabra -y en mayúsculas- DEMANDA, expresada o formulada de diversas maneras, especialmente mediante motivos de consulta, muchas veces floridos, referidos al área corporal.

Mi respuesta (si se quiere contra-transferencial) a ¿cómo ayudar, atender, asistir o aliviar a este paciente en concreto? era tan sólo escuchándolo, mostrando él cierto alivio y mejoría. Este hecho, aunque obvio, no dejaba de asombrarnos.

Mi función era evaluar al paciente (con una historia clínica detallada y extensa) para conocer los hechos de su vida y especialmente los sentimientos, defensas y recursos puestos en juego ante las vicisitudes. Además se aplicaban pruebas psicológicas para el diagnóstico.

Partiendo de los resultados que obteníamos en las evaluaciones se añadieron señalamientos a partir de lo que el paciente decía o hacía, con resultados satisfactorios.

Así, esta investigación surgió de la observación, el interés y la preocupación por los pacientes de consultorio externo de Psiquiatría que requerían psicoterapia, pero que por razones de los pacientes mismos y del Hospital no les era accesible, al menos del modo como académica y tradicionalmente la concebíamos.

Se trataba de pacientes obreros que, según estadísticas del año 1976 (Valdivia y Llanos), son mayormente emigrantes del interior del país, con bajo nivel de educación, e inadecuación cultural; con problemas económicos, de vivienda y trabajo, además de los conflictos personales. A su vez, presentan acentuados prejuicios hacia los tratamientos largos y son, en general, particularmente demandantes, por lo cual es difícil imaginar que uno de estos pacientes pueda someterse a una psicoterapia tradicional.

En cuanto a la Institución, la atención psicoterapéutica no puede ir al ritmo de la demanda, no sólo por el número de pacientes, sino también por el número de profesionales asistentes y las condiciones ambientales limitadas.

Revisando la bibliografía de nuestro medio, encontramos que hace 16 años, en 1969, en el Primer Congreso Peruano de Psiquiatría, el Dr. Alva Quiñones planteó este problema, señalando la necesidad de adaptar las técnicas terapéuticas a nuestra realidad sociocultural, enfatizando en los métodos de psicoterapia breve y grupal para las instituciones.

En 1975, en el Primer Congreso Peruano de Psicología, Carmen Pimentel llamó la atención sobre la limitada labor psicoterapéutica en los hospitales y el abuso de la medicación. Se consideraba insuficiente el número de psiquiatras en nuestro medio y se planteó la necesidad de una investigación sistemática en esta área, así como la búsqueda de nuevos y diversos métodos y técnicas terapéuticas.

El problema de la demanda de psicoterapia en los hospitales no es exclusivo de nuestro medio y la psicoterapia breve como la formula Kesselman (1972), entre otros, representa una respuesta a la necesidad de hacer masiva la asistencia psicológica. Wolberg (1968) afirma que la psicoterapia breve puede beneficiar a pacientes neuróticos de hospitales generales.

De otro lado, siendo nuestra tarea evaluar pacientes por medio de una detallada anamnesis y pruebas psicológicas, con la consiguiente devolución de resultados, propuesta por Siquier de Ocampo y García Arzeno (1972), observamos los efectos que producían el vínculo que se establece con los pacientes, así como el recuerdo y la verbalización de episodios diversos de sus vidas, sobre los cuales necesitaban hablar (Bleger, 1972).

Sentíamos y notábamos (tanto la entrevistadora como el supervisor) que se iniciaba una mejoría a partir de los síntomas. Esta mejoría fue mayor y no sólo sintomática, cuando en la evaluación se incluyeron intervenciones de objetivo terapéutico a partir de material verbal y preverbal del paciente y de la observación y análisis conjunto de sus pruebas psicológicas.

Teóricamente estábamos utilizando los siguientes supuestos:

1.- El diagnóstico posee una función implícitamente terapéutica a partir del encuentro y vínculo entre una persona perturbada por sus problemas y un oyente interesado, comprensivo y no-punitivo. Diversos autores de una u otra manera se han referido a esto: Ahrens 1972, Bonime 1972, Lieberman 1970, Alexander y French 1965, Bleger 1972, Wolberg 1968, y en nuestro medio Cárdenas 1971.

Este efecto terapéutico se acentúa cuando el diagnóstico al incluir la historia clínica promueve una catarsis. Esto se sabe desde hace casi un siglo, a través de las primeras experiencias de Breuer y Freud en 1895.

Al hacer la devolución de resultados, iniciamos una labor de clarificación en el paciente, con respecto a la naturaleza de sus problemas, su causa y tratamiento, centrándonos en el punto de urgencia que lo lleva a consulta. En cuanto a la técnica de la devolución, utilizamos los protocolos de tests para que la comprensión pueda ser más clara, a partir de datos muy concretos que muestren al paciente una imagen objetiva de sí y lo lleven a una actitud responsable consigo mismo hacia su mejoría.

Baker (1970) desarrolló con su equipo de residentes la discusión de tests con el paciente notando que resultaba terapéutico, aunque sin una investigación sistemática para comprobarlo. Considera que, como una fase preterapéutica, su método logra acelerar el tratamiento posterior a partir del enfoque y el trabajo de exploración que aprenda a hacer el paciente con sus problemas.

Harrower (1964) desarrolla una técnica que la llama asesoría o terapéutica proyectiva, que consiste en enfrentar al paciente en un momento oportuno de su tratamiento, con algunas de sus respuestas a los tests proyectivos, para que asocie a partir de sus respuestas. La autora afirma que el paciente logra “insights” con este método.

2.- Desde el punto de vista de la psicoterapia breve, rescatamos la actitud de apertura hacia las técnicas que apuntan a satisfacer la necesidad de procedimientos rápidos, que respondan a las crecientes demandas terapéuticas en una institución. Se proponen objetivos específicos y focales (en función de la queja, por ejemplo) con una actitud activa del terapeuta, para atender a más pacientes hasta un nivel suficiente y mínimamente óptimo, lo cual armoniza con las necesidades y posibilidades de una institución hospitalaria.

Al reconocer la psicoterapia breve el uso de recursos que demuestren su eficacia, incentiva una flexibilidad en el método y rescata el valor terapéutico y de la expresión verbal de las dificultades personales.

Con estos postulados teóricos y lo constatado en la práctica hospitalaria, desarrollamos un abordaje al paciente en base a una evaluación con intervenciones terapéuticas, haciendo así de la función implícitamente terapéutica del diagnóstico, un objeto explícito, un aspecto focal.

Este proceso comprendía un período aproximado de dos meses con cada paciente, con entrevistas de una hora, dos veces por semana. Tratándose de una investigación, buscamos la confiabilidad del método con los criterios de comprobación “antes” y “después” del proceso, en la muestra misma, vale decir, en cada paciente. Así, una colaboradora nuestra registró, al inicio y al final, la observación del estado del paciente y sus fantasías de enfermedad, causa y curación de la misma, y su proyecto de vida y aplicó también el test de la “figura humana”, datos con los cuales se analizó la efectividad terapéutica del método. Es decir, comparábamos las condiciones en que llegó el paciente y cuáles fueron éstas luego del proceso (Kesselman, 1972).

En nuestra investigación presentamos 7 pacientes, cuyas edades fluctuaban entre los 21 y 41 años, de los cuales 4 eran mujeres y 3 hombres. Su condición psicopatológica era diversa: hubo 3 cuadros de histeria, 1 depresivo, 1 border, 1 paranoide y 1 obsesivo. También dimos una información detallada concerniente a cada paciente, su historia personal, así como al proceso de intervenciones terapéuticas a partir de la evaluación psicológica. También consignamos una “evaluación de logros” en cada caso. Finalmente se presentó un cuadro señalándose la evolución del paciente en relación a su motivo de consulta y observación, fantasía de enfermedad y curación, proyecto de vida y figura humana con sus gráficos, antes y después del diagnóstico con intervenciones terapéuticas.

En todos los casos hubo modificaciones en relación a los síntomas que disminuyeron de intensidad o remitieron. En general, se asumió a causas psicológicas el problema o síntoma que lo aquejaba, así como se reconoció la necesidad de tratamiento psicológico. En relación al proyecto de vida, también se plantearon objetivos más saludables y realistas. Por último, el test de la figura humana mostró modificaciones no sólo en sus rasgos de contenido, sino también en aquellos considerados como estructurales.

Brevemente, intentaremos referirnos a cada caso:

Llamaremos a nuestra primera paciente Melchora, de 27 años, quien presentaba síntomas físicos por ansiedad y dificultades de pareja. Impresionaba como muy frágil y dependiente. Concebía una causa psicológica para sus problemas, pero proyectados en la actitud de personas ligadas a ella. Los primeros gráficos de la figura humana coincidieron con la observación inicial. Después del diagnóstico con intervenciones terapéuticas los síntomas disminuyeron notablemente de intensidad, tanto desde el punto de vista clínico como desde la evidencia de la figura humana. La dificultad de pareja base de sus problemas, apuntaba hacia una ruptura, como una momentánea o “falsa solución valiosa” -en términos de Malan-, comprendiendo ella elementos de esta relación, mas sin la certeza, para nosotros, de que un vínculo semejante no vuelva a repetirse.

Julia, de 29 años, es una paciente profundamente deprimida con síntomas físicos diversos. Afirma que durante su vida siempre ha tenido que sufrir, desde la separación de sus padres y la muerte de su padre, a partir de lo cual mantuvo muy cercana su propia fantasía de muerte. La idealización de la pareja edípica y el rechazo a la madre, los sentimientos de culpa y la autoagresión no sólo instalaron los síntomas sino que “prometieron” a la paciente no salir nunca de esa situación.

Con las intervenciones terapéuticas, la paciente comprende el papel de su desconfianza que espera de antemano ser abandonada, también con respecto a la entrevistadora, a quien perdería si se mejoraba y a quien podía retener si retenía también sus síntomas. En general, se logra una disminución de los síntomas y una apertura al intercambio afectivo, como lo demuestran los gráficos, y a participar en el destino de su vida, logrando salir de casa a un ambiente más favorable. Paralelamente, se plantea la posibilidad de cuestionar su desconfianza hacia nosotros.

Alejandro, de 24 años, presenta una histeria conversiva con rasgos obsesivos. Narra una historia de inestabilidad familiar, abandonos y madres sustitutas; él siente que todo esto lo ha hecho débil. Busca una pareja que pueda cumplir un rol materno pero teme que también vaya a abandonarlo. Siente que las mujeres lo dejan por ser promiscuas, por lo cual la sexualidad representa para él otra fuente de dificultades, frustración y castigo. La omnipotencia que proyecta en el tratamiento y sus recursos de introspección, racionalización, “insight! Y sublimación junto con la interpretación transferencial, permiten la comprensión de esta dinámica y originan mejoría por un lado y también depresión. En los gráficos se revelan importantes cambios y la búsqueda de un vínculo heterosexual.

Rosa es una paciente borderline, de 36 años, cuyo motivo de consulta es una crisis general en diferentes aspectos de su vida personal y familiar. Su ansiedad, confusión y labilidad emocional desbordan en un relato desorganizado e incoherente que mezcla fantasía y realidad, y deja traslucir una estrecha dependencia hacia su esposo. La confusión entre su self y el exterior se muestra claramente en los dibujos. En la revaluación, nuestra colaboradora encuentra que la paciente puede comprender mejor sus problemas y reorganizarse, quedando claro que ha salido de la crisis inicial. Su condición limítrofe de personalidad se mantiene pero con posibilidades de reflexionar sobre sus conflictos, deprimirse por ellos e intentar cambiar algunas actitudes. Comprende también su participación en las dificultades con su esposo.

Javier, 21 años, presenta una intensa angustia con temores hipocondríacos. A través de las intervenciones terapéuticas desmitifica su idea de padecer de padecer por una lesión cerebral y la certeza de que siempre tiene que sufrir por estar enfermo y ser inseguro, disfrutando de los privilegios de esta condición de debilidad con respecto a su madre. En la entrevista final y en la figura humana se observan cambios en su autoimagen. No haber sido rechazado ni sobreprotegido por la entrevistadora, representa para él experiencias nuevas. Con la interpretación transferencial de que no tiene que estar enfermo para ser considerado, desiste de prolongar el vínculo por medio de síntomas. A partir de aquí, siente que puede iniciar una apertura hacia el sexo opuesto, con mayor seguridad en sí mismo.

Ramón, 41 años, es un paciente paranoide que acude a consulta con sensaciones de desorganización, tanto en su esquema corporal como en su relación con el medio. Tiende a aislarse de la realidad y desea dejar de trabajar. A él mismo le llama la atención la extrema dependencia que siente con respecto a su madre, “como un bebé de 5 años”, dice. Reclama la misma ternura maternal de su mujer, suscitándose problemas. Los malestares que lo llevan a consulta se desencadenan por la gravedad de su madre, y por sentirse muy suspicaz y culpable a raíz de atropellar, en su trabajo de chofer, a un niño. Al ser revaluado, el paciente muestra una notable disminución de la confusión inicial. Ya no hay sensaciones de cambios corporales e inicia una readaptación en casa y en el trabajo. Aunque su mejoría corre relativamente paralela a la de su madre, comprende la realidad de las edades de ambos y lo inadecuado de su demanda y de su presentación infantil ante la entrevistadora.

José, 32 años, es un paciente obsesivo que tiene la idea fija de sufrir un derrame cerebral y de ser objeto de infidelidad, por parte de su pareja. Presenta, asimismo, síntomas físicos de angustia. Siempre ha temido a la crítica y a la autoridad. Siente que la muerte de su hermano mayor, cuando él tenía 7 años, lo ha afectado muchísimo. A partir de dificultades económicas en su niñez, sobrevalora el dinero, racionalizando argumentos a favor de éste y otras actitudes, pretendiendo mostrar así su masculinidad. Pero este estilo racionalizador deviene ahora en ideas obsesivas y cefaleas. Sus síntomas se acentúan ante la posibilidad de mejorar económicamente. El paciente hace referencia a su necesidad de reflexionar a partir de la “ayuda profesional” recibida, racionalizando así todo afecto surgido de esta relación. Lo no intelectual incrementó en este aspecto su ansiedad; sin embargo, los síntomas disminuyeron así como la rigidez de su control. Sigue intelectualizando el origen de sus problemas y habla de la necesidad de un tratamiento muy cerebral; en tanto que está enfermo por sus ideas, son éstas las que han de cambiarse.

El hecho de que los casos presentados muestren resultados favorables se explica por la acción combinada de los factores que, desde lo teórico, hemos señalado, como son: la importancia del vínculo con el paciente, el valor terapéutico de la expresión verbal (que disminuye el papel “actuador” de los síntomas), la utilidad de la devolución (y con protocolos en su versión más asequible para el paciente), una especie de “sugestión” que despierta el terapeuta (como una real figura de protección) y los recursos del paciente, -sus aspectos más saludables- reactivados y puestos en acción.

Desde un criterio más amplio, pensamos que hay otras variables que determinan también el resultado de un proceso terapéutico, tales como el motivo de consulta, la condición psicopatológica del paciente (más que como entidad gnoseológica, nos referimos a la porción preservada para vincularse con el terapeuta, buscando fundamentalmente la comprensión de sí mismo), su historia previa (especialmente en relación a sus vínculos afectivos), su grado de motivación para la terapia, sus posibilidades de “insight”, es decir, de funcionar en una terapia interpretativa, la relación con el terapeuta (y todo lo referente a éste, incluyendo su contratransferencia), así como el ambiente que rodea al paciente.

A continuación, podemos considerar los siguientes recursos que se utilizaron durante el diagnóstico con intervenciones terapéuticas, agrupándolos esquemáticamente en 5 categorías:
- las intervenciones terapéuticas, es decir, las preguntas, informaciones, señalamientos, construcciones, interpretaciones e intervenciones de apoyo;
- el señalamiento e interpretación de la resistencia;
- el señalamiento e interpretación de la transferencia;
- el señalamiento e incentivo de la alianza terapéutica, y
- las técnicas de movilización, con lo cual nos referimos no sólo al vínculo y a la expresión verbal, sino básicamente a los temas de la historia y las respuestas a las pruebas psicológicas que suscitan y promueven material para las entrevistas o sesiones.

Quisiéramos hacer hincapié en una salvedad importante respecto a lo anterior: si uno no está relativamente seguro de lo que le va a decir al paciente o de que éste lo va a entender, tal vez sea mejor abstenerse, teniendo presente que la escucha atenta y silenciosa es, en gran medida, terapéutica. Un riesgo permanente puede ser atiborrar al paciente de “interpretaciones” muy intelectuales, como producto de la lectura diagnóstica. Hemos de tener presente que una cosa es fomentar la reflexión, el recuerdo, la asociación, la comprensión, el “insight” y otra es racionalizar con el paciente como un pseudo-insight, propiciando una aceptación sumisa y en realidad negadora de lo que decimos, y en ocasiones ¿cómo distinguir ambas posibilidades?.

También queremos referirnos muy brevemente al sentido mágico y omnipotente que puede acompañar a los procesos terapéuticos descritos, y creemos que el paciente así también lo siente, en términos de sorprenderse de que alguien pueda ayudarlo cercanamente, especialmente, si tenemos presente que estamos funcionando en una institución. La suspicacia por un lado, y la mejoría, por el otro, serán actitudes frecuentes y balanceadas de acuerdo a cada persona. Siempre cabe preguntarse -y preocuparse- por la permanencia de la mejoría; sin embargo, la realidad institucional lamentablemente no permitirá detenernos en ello; tal es la demanda y la necesidad de mejorías rápidas.

Finalmente, consideramos que esta técnica, como cualquier otra, sólo tiene sentido si es un instrumento de ayuda comprendido por el terapeuta, que facilite la labor de éste y posibilite que el paciente sea ayudado desde la etapa de evaluación; pero el estilo de cada uno, la actitud asistencial y humana (especialmente con pacientes de condiciones socioeconómicas difíciles o muy perturbados) es el agente terapéutico fundamental por excelencia, ante el cual la formación teórica y las “recetas” técnicas deben supeditarse.

Paralelamente al inicio de la práctica, por cierto empírica, del diagnóstico con intervenciones terapéuticas, la revisión teórica nos permitió constatar lo observado y experimentado con los pacientes. Es muy estimulante revisar bibliografía en psicoterapia breve por el incentivo que otorga a la investigación, así como por la flexibilidad de los métodos a utilizar, dada la necesidad de atención de un número cada vez mayor de pacientes en menos tiempo.

Finalmente, concluimos que:

1° - Hay logros terapéuticos en los pacientes atendidos en base al diagnóstico con intervenciones terapéuticas a la luz de la observación clínica: la figura humana y el insight acerca de la enfermedad psicológica. Estos logros varían en función de las características del paciente, del vínculo y de las intervenciones terapéuticas.
2° - El método de diagnóstico con intervenciones terapéuticas, puede ser una alternativa al problema de la psicoterapia en las instituciones hospitalarias de nuestro medio.
3° - El test de la figura humana permite evaluar los logros terapéuticos en procesos breves.


REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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* Artículo publicado en Temas sobre Psiquiatría y Psicología. Publicación de la “Clínica de día” de la Clínica Baltasar Caravedo. Vol. 2 – Año 2 – Enero 1986.